Растворимые рецептор 2-го типа фактора роста эндотелия сосудов

Фетоплацентар­­ный ангиогенез при нормальной беременности: роль сосудистого эндотелиального фактора роста

Павлов К. А, Дубова Е. А. Щёголев А. И.

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

Представлены данные литературы о фетоплацентарном ангиогенезе при нормальной беременности. Подробно рассмотрены процессы васкуляризации ворсин плаценты на разных сроках беременности. Прослежена роль сосудистого эндотелиального фактора роста, а также его рецепторов в ангиогенезе и васкулогенезе плаценты. Показано, что полноценный васкулогенез и ангиогенез в плаценте возможен только при сбалансированном взаимодействии ангиогенных факторов.

Важным компонентом формирования и созревания системы мать-плацента-плод является фетоплацентарный ангиогенез. Согласно современным представлениям, процесс ангиогенеза подразделяется на два обширных этапа: васкулогенез и собственно ангиогенез. При этом васкулогенез представляет собой процесс образования кровеносных сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественников, тогда как ангиогенез – развитие новых сосудов из тех, которые сформировались во время васкулогенеза.

Следует подчеркнуть, что васкуляризация ворсин плаценты первой генерации является результатом васкулогенеза, а не врастания эмбриональных сосудов в плаценту. При этом формирование сосудистой сети происходит под воздействием множества регулирующих медиаторов – так называемых ангиогенных и антиангиогенных факторов [1]. Важная роль принадлежит представителям семейства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Данное семейство представлено несколькими секреторными гликопротеинами, в частности VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D и VEGF-E. Все представители семейства VEGF могут связываться со специфическими VEGF-тирозинкиназными рецепторами 1, 2 и 3-го типа (VEGFRs 1, 2, 3).

VEGF-A – один из важнейших регуляторов ангиогенеза, особенно ранних его этапов. Существует множество изоформ VEGF-A, большая часть которых в организме человека представлена полипептидами, содержащими в составе своей молекулы 121, 165 или 189 аминокислотных остатков [18]. Для всех изоформ VEGF-A характерно высокое сродство к рецепторам VEGFR-1 и VEGFR-2.

VEGF-B существует в виде двух альтернативно связанных форм: VEGF-B167 и VEGF-B186. Инактивация VEGF-B в экспериментах на мышах приводит к нарушению сердечной проводимости и увеличению числа клеток воспалительного ответа в крови, однако не влияет на процесс формирования сосудистой системы [9, 33].

VEGF-C и VEGF-D изначально синтезируются в виде предшественников с удлиненными N - и C-концевыми фрагментами полипептидной цепи. Протеолитическое отщепление C-сегмента ферментом конвертазой ведет к образованию поли-пептида массой 30 кД, обладающего промежуточной аффинностью по отношению к рецептору VEGFR-3 [36]. Повторный протеолиз, опосредованный плазмином, приводит к образованию изоформы медиа-тора массой 21 кД, высокоаффинной по отношению к рецепторам VEGFR-2 и VEGFR-3 [32].

Гиперэкспрессия VEGF-C и VEGF-D у трансгенных мышей приводит к гиперплазии лимфатических сосудов. Напротив, подавление этих медиаторов, вызванное гиперэкспрессией растворимой формы VEGFR-3 кератиноцитами базального слоя эпидермиса трансгенных мышей, ведет к остановке роста лимфатических сосудов [24]. При этом лимфатические капилляры формируются из эндотелиоцитов и не происходит образования первичных лимфатических мешков из вен. Подобные изменения способствуют избыточному накоплению в тканях межклеточной жидкости. Мыши, гетерозиготные по указанной аллели, жизнеспособны, однако у них развивается лимфедема вследствие гипоплазии лимфатической системы [25].

В исследованиях на животных [19] показано, что VEGFR-1 (flt-1) регулирует активность VEGF-A в предшественниках эндотелиальных клеток. При иммуногистохимическом исследовании положительная экспрессия VEGFR-1 выявлена в эндотелиоцитах, а также в макрофагах и трофобласте ворсин плаценты человека. Установлено, что трофобласт плаценты человека и мышей очень богат растворимым VEGFR-1 [20]. В то же время делеция тирозинкиназы, кодирующей часть гена VEGFR-1, не влияет на формирование сосудистых структур [21]. Эти данные позволяют предположить, что существует внеклеточная часть молекулы (растворимый антагонист VEGF, sflt-1), необходимая для развития сосудов плаценты.

Несколько лет назад был открыт новый фактор роста, выделяемый клетками эндокринных желез. По своей структуре он оказался очень близок к семейству VEGF и поэтому был назван сосудистым эндотелиальным фактором роста, выделенным из эндокринных желез (ED-VEGF). Этот фактор также известен как прокинетицин-1 (PK-1) [25]. В организме человека ED-VEGF воздействует на клетки посредством двух связанных с белком G рецепторов, названных PKR1 и PKR2 [31]. Экспрессия ED-VEGF выявлена в клетках яичек, надпочечников, яичников и плаценты, а его эффекты ограничены эндотелиоцитами этих органов [30].

Процесс васкуляризации ворсин у человека начинается примерно на 21-й день гестации на стадии 4-сомитного эмбриона. У близкородственных макак-резусов с продолжительностью беременности 166 дней процессы васкулогенеза в плаценте начинаются на 19-й день беременности. Примечательно, что на этой стадии ворсинчатое дерево представлено первичными (солидный трофобласт) и вторичными ворсинами, в центре которых имеется рыхлая мезенхимальная строма, исходящая из экстраэмбриональной целомической полости.

Наряду с этим тяжи гемангиобластов, которые расцениваются в качестве первых предшественников фетального эндотелия, выявляются в строме ворсин уже на 15-й день беременности при иммуногистохимическом изучении моноклональных антител к CD34 [26]. Гемангиобласты формируют струновидные скопления полигональных клеток, так называемые angiogenic cell cords, которые отличаются от их мезенхимальных предшественников меньшим количеством органелл и отсутствием выростов цитоплазмы. Сами клетки соединяются между собой посредством десмосом или дископодобных соединений, напоминающих плотные контакты. Межклеточные пространства узкие. Достаточно часто к скоплениям гемангиобластов подходят отростки рядом лежащих мезенхимальных клеток.

Установлено, что VEGF-A, отвечающий за формирование, рост и агрегацию предшественников эндотелиальных клеток при образовании ангиогенных тяжей, начинает экспрессироваться на ранних сроках беременности; основными источниками этого фактора являются трофобласт и стромальные макрофаги ворсин [7]. Предположение, что продуцируемый макрофагами ангиогенный фактор роста, каковым является VEGF-A, участвует в васкулогенезе, подтверждает и тот факт, что макрофаги локально дифференцируются в строме ворсин еще до развития ангиогенных тяжей.

Примечательно, что при отсутствии VEGF-A у эмбриона не формируются кровяные островки, эндотелиоциты и первичные кровеносные сосуды. Делеция же даже одной аллели гена, ответственного за синтез VEGF-A, приводит к гибели эмбриона [37]. Трансгенная инактивация обеих аллелей VEGF-C также ведет к внутриутробной гибели плода.

Иммуноферментный анализ сыворотки крови беременных женщин показал, что уровень VEGF практически не меняется в течение беременности, но резко возрастает в послеродовом периоде (3–5-е сутки) [5]. Подобные изменения, видимо, связаны с тем, что в течение беременности VEGF связывается со специфичным белком, подавляющим его иммунореактивность при проведении иммуноферментного анализа [38].

В свою очередь при иммуногистохимических исследованиях установлено, что экспрессия VEGF-A и VEGFR-2 наиболее интенсивна на ранних сроках беременности. С течением беременности выраженность их уменьшается [8, 29].

Наряду с этим методом гибридизации insitu в плаценте овец было выявлено постоянное увеличение содержания м-РНК VEGF в течение беременности [12]. Эти данные еще раз подчеркивают опасность чисто механического переноса полученных экспериментальных данных о развитии плаценты на человека. Баланс между секрецией VEGF-A и плацентарным фактором роста (PlGF) может регулироваться напряжением кислорода. Так, экспрессия VEGF и его рецепторов как invivo. так и invitro возрастает в условиях гипоксии. Противоположное влияние оказывает гипоксия на экспрессию PlGF [27].

Низкой концентрацией кислорода в тканях плаценты обусловлена и высокая экспрессия ED-VEGF в I триместре беременности. Более того, его экспрессия повышается при гипоксии [22]. Установлено, что ED-VEGF подавляет процессы миграции и инвазии вневорсинчатого трофобласта путем снижения синтеза и активности матриксных металлопротеиназ 2-го и 9-го типа (MMP-2 и MMP-9) – ведущих ферментов, синтезируемых клетками цитотрофобласта в I триместре беременности [11].

В исследованиях на норках установлено, что в начале беременности отмечается достаточно высокая экспрессия как VEGFR-1, так и VEGFR-2 [40]. На более поздних сроках экспрессия VEGFR-2 снижается, а VEGFR-1 – не изменяется [8, 29].

Специфическая инактивация гена VEGFR-1 ведет к активации и дифференцировке гемангиобластов, что в свою очередь вызывает усиленный рост эндотелиоцитоподобных клеток и дезорганизацию кровеносных сосудов [19]. Потеря только одного, внутриклеточного, домена VEGFR-1 не ведет к нарушению ангиогенеза, однако снижает активность опухолевого ангиогенеза [21]. Это подтверждается результатами ряда исследований, свидетельствующими о том, что сигнальная система VEGFR-1 играет важную роль в патологическом ангиогенезе путем мобилизации эндотелиальных клеток-предшественников из костного мозга [13, 36].

Рецептор VEGFR-2 первоначально экспрессируется гемангиогенными клетками латеральной пластинки мезодермы, но в последующем он выявляется только в клетках кровяных островков. В экспериментах на мышах установлена роль VEGFR-2 в ранней дифференцировке гемангиобластов фетоплацентарных капилляров. Специфическая инактивация гена этого рецептора ведет к нарушению формирования кровяных островков и эмбриональных кровеносных сосудов, вызывая гибель эмбриона [35]. Активация рецептора VEGFR-2 усиливает пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, а также повышает проницаемость кровеносных сосудов [18].

Рецептор VEGFR-3 изначально экспрессируется клетками всех эмбриональных сосудов. Однако по мере развития эмбриона его экспрессия ограничивается эндотелиоцитами лимфатических сосудов и капилляров фенестрированного типа. Реэкспрессия VEGFR-3 клетками других сосудов отмечается, как правило, при патологическом ангиогенезе [24]. Эмбрионы мышей, у которых отсутствует ген VEGFR-3, погибают на ранних сроках гестации вследствие дефекта процесса ремоделирования первичной сосудистой сети, ведущего к невозможности нормального развития сердечно-сосудистой системы еще до начала формирования лимфатических сосудов [17].

На 21-й день беременности начинается формирование эндотелиальных каналов с локального расширения центрально расположенных межклеточных щелей, которые в дальнейшем преобразуются в широкий просвет. В отличие от других органов в плаценте никогда не наблюдается формирование просвета путем слияния интраэндотелиальных вакуолей [26]. Наоборот, просвет фетоплацентарных капилляров в большинстве случаев формируется путем замещения ограниченных участков внеклеточного вещества тяжами гемангиобластов. Следует отметить, что образование таких, еще не связанных между собой капилляров знаменует превращение вторичных ворсин в третичные.

В этот период дифференцировки вторичных ворсин в третичные в макрофагах их стромы отмечается выраженная экспрессия VEGF-A и его рецептора – VEGFR-2 (KDR/flk-1). На более поздних сроках беременности VEGFR-2 локализуется в эндотелии ворсин [26].

К 28-му дню гестации гемангиобластные тяжи сформированы уже в большинстве ворсин. Они представлены скоплениями уплощенных эндотелиальных клеток вокруг удлиненных полигональных просветов. Вплотную к эндотелию прилежат мезенхимальные клетки, отростки которых проникают между эндотелиальными клетками. Эти «юкстагемангиобластные» клетки характеризуются хорошо развитой гранулярной эндоплазматической сетью и рассматриваются в качестве предшественников перицитов. Кроме того, обсуждается участие этих клеток в увеличении пула эндотелиальных клеток [14].

В этот период в просвете капилляров отмечаются гемопоэтические стволовые клетки. Однако в циркуляции они не участвуют, поскольку отсутствует связь между капиллярами плаценты и сосудами пуповины. Позже, между 32-м и 35-м днем гестации, происходит слияние отдельно лежащих капилляров ворсин друг с другом [10]. Затем начинаются процессы васкулогенеза в аллантоисе, после чего устанавливается связь между интраэмбриональными и плацентарными сосудами [16].

Последующие стадии ангиогенеза (с 32-го дня по 25-ю неделю беременности) могут быть подразделены на 3 частично перекрывающихся периода:

Формирование капиллярной сети в срок с 32-го дня до 25-й недели беременности с преобладанием разветвленных сосудов.

Регрессия периферических капиллярных мембран и формирование центральных стволовых сосудов в течение 15–32 нед беременности.

Образование терминальных капиллярных петель с преобладанием неразветвленного ангиогенеза c 25-й недели до конца срока беременности.

Примерно с 32-го дня беременности до конца I триместра эндотелиальные трубочки трансформируются в примитивные капиллярные сети путем сбалансированного взаимодействия двух параллельных механизмов: удлинения предсуществующих трубочек (неразветвленный ангиогенез) и разветвления этих трубочек посредством отхождения боковых почек (разветвленный ангиогенез). Возможен также микрососудистый рост путем инвагинаций.

В строме самых молодых ворсин мелкого калибра (так называемые мезенхимальные ворсины) разветвленный ангиогенез встречается реже, чем неразветвленный ангиогенез. В связи с этим капиллярная сеть в них слабо выражена. С увеличением срока беременности и диаметра ворсин происходит стимуляция разветвленного ангиогенеза, вследствие чего умеренно выраженная капиллярная сеть трансформируется в плотную двухмерную сеть преимущественно вблизи поверхности ворсин. Этот процесс особенно выражен в незрелых промежуточных ворсинах, которые развиваются из мезенхимальных ворсин на 9-й неделе беременности [26].

Изучая роль факторов роста в развитии архитектоники ворсинчатого дерева, авторы [26] высказали предположение, что окончательная геометрия ворсин плаценты определяется в какой-то степени сбалансированным взаимодействием VEGF-A и PIGF с их рецепторами. Преобладание VEGF-A обеспечивает формирование разветвленной капиллярной сети с низким сопротивлением в мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсинах, которые превалируют в течение первых двух триместров беременности. Отсутствие же хорошо развитой капиллярной сети и наличие неразветвленных капиллярных петель в последнем триместре объясняются преобладанием PIGF и его рецептора VEGFR-1.

В экспериментах invitro с хориоаллантоисной мембраной цыплят показано, что связывание VEGF с обоими его рецепторами (VEGFR-1 и -2) стимулирует ангиогенез с ветвлением сосудов и, следовательно, приводит к формированию разветвленной капиллярной сети [39]. Наиболее интенсивная экспрессия VEGF-A и VEGFR-2 отмечается на ранних сроках беременности, с течением беременности она заметно снижается [29].

На 6-й неделе беременности начинается и к 10-й неделе заканчивается формирование базальной мембраны вокруг эндотелиальных трубочек и перицитов.

В течение третьего месяца беременности часть центрально расположенных эндотелиальных каналов промежуточных ворсин достигает крупного диаметра (100 нм и более). В их структуре начинает определяться тонкая медия, а также подобие адвентициальной оболочки, представленной концентрическими фиброзными волокнами. Определяются предшественники гладкомышечных клеток, которые, кроме виментина и десмина, экспрессируют α- и γ-гладкомышечный актин. Несколько позже эти клетки начинают экспрессировать гладкомышечный миозин. Данные сосуды являются предшественниками артерий и вен ворсин. В наиболее крупных проксимальных незрелых промежуточных ворсинах адвентиция центрально расположенных предшественников артерий и вен также формирует фиброзный стромальный стержень этой ворсины. С этого момента такие ворсины называются стволовыми [26].

При изучении культуры клеток было показано, что эндотелиоциты и клетки вневорсинчатого трофобласта образуют капилляроподобные структуры. Причем данным свойством обладали только клеточные линии, выделенные в течение первых двух триместров беременности [15, 28]. В эксперименте ED-VEGF препятствовал образованию таких капилляроподобных структур и приводил к уменьшению количества капилляров в ворсинах [23]. Из вышесказанного следует, что ED-VEGF является одним из основных негативных регуляторов развития фетоплацентарной системы и в нормальных условиях предупреждает преждевременную инвазию незрелого трофобласта.

Дифференцировка трофобласта и особенно псевдоваскулогенез на ранних стадиях беременности расцениваются в качестве критических этапов для последующего нормального функционирования фетоплацентарного барьера [34].

Во второй половине беременности в строме стволовых ворсин прогрессируют процессы фиброгенеза, выраженные в большей степени в радиальном направлении по отношению к трофобласту ворсин. Поверхностно расположенная субтрофобластическая капиллярная сеть трансформируется в разреженную параваскулярную капиллярную сеть. Параллельно процессам прогрессирования фиброза стволовых ворсин и трансформации центральных капилляров в артерии и вены наблюдается постепенная регрессия поверхностной капиллярной сети. К концу гестации в крупных стволовых ворсинах выявляется лишь несколько параваскулярно расположенных капилляров. Механизмы, посредством которых происходит регрессия капиллярной сети в стволовых ворсинах, к сожалению, до конца не изучены. Представляет интерес тот факт, что регрессия капиллярной сети в развивающихся стволовых ворсинах сочетается с утратой трофобласта на поверхности ворсин и редукцией макрофагов в фиброзной строме [10], которые, как известно, богаты VEGF-A.

В отличие от вышеописанных процессов дифференцировки и регрессии в проксимальных участках ворсинчатого дерева на периферии плаценты происходит разрастание ворсин (мезенхимальных и незрелых промежуточных) с новой капиллярной сетью посредством как неразветвленного, так и разветвленного ангиогенеза. В течение нескольких недель в этих ворсинах также про-исходят сосудистые перестройки, аналогичные описанным выше, в результате чего они дифференцируются в стволовые ворсины. Таким путем происходит распространение ворсинчатого дерева на периферию.

С 25-й недели до конца беременности рост ворсинчатого дерева переключается с разветвленного ангиогенеза на неразветвленный. Подобное происходит из-за развития ворсин нового типа – зрелых промежуточных ворсин – в наиболее отдаленных участках имеющегося ворсинчатого дерева. Зрелые промежуточные ворсины – это тонкие (диаметром 80–120 нм), вытянутые (длиной более 1000 нм) ворсины, содержащие одну или две длинные капиллярные петли. При анализе пролиферативных маркеров на этой стадии установлено относительное снижение уровня пролиферации трофобласта и повышение уровня пролиферативной активности эндотелия по всей длине этих капилляров, что и обусловливает неразветвленный ангиогенез. Рост капилляров в длину также может осуществляться методом вставки циркулирующих клеток-предшественников эндотелия между уже существующими эндотелиальными клетками. Окончательная длина периферической капиллярной петли превышает 4000 нм [26]. При этом рост капиллярной петли опережает рост ворсины, в результате чего происходит ее скручивание. Петли капилляров ориентированы по направлению к поверхности ворсины, покрытой трофобластом.

Таким образом, формируется терминальная ворсина. Каждая петля образована одним или двумя витками капилляра и покрыта очень тонким (менее 2 нм) слоем трофобласта. Данная структура носит название сосудисто-синцитиальной (васкулосинцитиальной) мембраны. Эти мембраны являются основным местом газообмена между кровью матери и плода. В норме капиллярные петли 5–10 терминальных ворсин соединяются друг с другом в один длинный капилляр центральной зрелой промежуточной ворсины.

С увеличением срока гестации в терминальных капиллярах формируются локальные расширения с образованием крупных синусоидов диаметром более 40 нм. Такие синусоиды, видимо, уравновешивают негативное влияние длинных, мало ветвящихся капиллярных петель на внутрисосудистое сопротивление. На поздних сроках беременности одной из основных функций VEGF является обеспечение повышенной жизнеспособности эндотелиоцитов и стабилизации сосудистого русла. При иммуногистохимическом исследовании плаценты в 38–40 нед гестации VEGF выявляется примерно в 60% клеток вневорсинчатого цитотрофобласта и в таком же количестве эндотелиоцитов сосудов [6]. В обстоятельном исследовании [3] показано, что экспрессия VEGF в нормальной плаценте (38–40 нед) определяется только в тех структурах, которые граничат с межворсинчатым пространством, и это свидетельствует о направленном его транспорте в кровеносную систему материнского организма. Наиболее выраженная иммуногистохимическая реакция выявляется в свободных симпластах, расположенных в межворсинчатом пространстве и представляющих собой отделившиеся от синцитиотрофобласта комплексы, а также в активных синцитиальных «почках». При этом более высокая экспрессия отмечалась в эпителии терминальных и промежуточных типов ворсин по сравнению с таковой в опорных ворсинах I, II и III порядка. Установлено [2], что в зрелой плаценте (39–40 нед) содержание VEGF в 2,2 раза выше, чем в раннем хорионе (6–10 нед). В свою очередь экспрессия VEGF-R3 клетками синцитиотрофобласта и эндотелиоцитами ворсин плаценты при нормальной беременности в 1,57 раза больше (площадь экспрессии 4,88±1,1%), чем экспрессия VEGF [4].

Таким образом, полноценный васкулогенез и ангиогенез в плаценте зависят от сбалансированного взаимодействия ангиогенных факторов, основное место среди которых отводится семейству сосудистого эндотелиального фактора роста. Знание молекулярных основ фетоплацентарного ангиогенеза дает исследователям возможность не только изучить причины и механизмы развития ряда нарушений последа и плода, но и разработать новые, более эффективные методы лечения заболеваний этой группы.

Подписка

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему: Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и его растворимой формы рецептора второго типа при раке почки

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и его растворимой формы рецептора второго типа при раке почки

На правах рукописи

ГЛЫБИН Павел Вадимович

Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и его растворимой формы рецептора второго типа при раке почки

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

Научный руководитель: академик РАМН, д. м.н. профессор Трапезникова Маргарита Федоровна

Научный консультант: член-корр. РАМН, д. м.н. профессор Кушлинский Николай Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор Авдошин Владимир Павлович Доктор медицинских наук, профессор Серегин Александр Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава им. Н. И.Пирогова.

Защита состоится «3/» А/ А $ 2010г. в 14.00 на заседании Диссертационного Совета Д.208.049.01 при ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф.Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф.Владимирского.

Автореферат разослан «л

Ученый секретарь Диссертационного Совета д. м.н. профессор

Общая характеристика работы

Рак почки в структуре онкологических заболеваний составляет 2-3% и 85% среди всех первичных злокачественных опухолей почки [М. Ф.Трапезникова, 1978; Jacobsen J. et al. 2006]. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России рак почки устойчиво занимает третье место после рака предстательной и щитовидной железы [В. И.Чиссов и соавт. 2009]. Ежегодно в России от рака почки умирает около 8000 человек, что составляет 2,7% в структуре смертности от злокачественных новообразований [Е. М.Аксель, 2003]. 5-летняя выживаемость при раке почки тесно связана с первоначальной стадией заболевания, составляет 50-90% при локализованном опухолевом процессе и снижается до 0-13% у больных с генерализованным процессом [Godley P. A. et al. 2001; Ficarra V. et al. 2006].

В последнее десятилетие пристальное внимание онкологии уделяют изучению процессов неоангиогенеза, так как доказано, что опухоль не может расти без адекватного снабжения кислородом [Folkman J. 1972]. Изучение молекулярных механизмов ангиогенеза привело к обнаружению про - и антиангиогенных факторов, динамический баланс которых обеспечивает формирование и развитие новых сосудов внутри опухоли. Основным активатором ангиогенеза считают фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) мультифункциональный цитокин, вызывающий пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток [Е. С.Герштейн. и соавт. 2006]. Кроме того, VEGF активирует урокиназу и коллагеназу, в результате чего происходит лизис эндотелиального матрикса, что повышает способность опухолевых клеток к инвазии и метастазированию [Ferrara N. 1997; Dvorak H. F. 2002; Ferrara N. et al. 2003].

Известно, что VEGF проявляет свои биологические эффекты посредством взаимодействия с рецептором (VEGFR). На поверхности эндотелиальных клеток имеются три вида рецепторов VEGF (типичные рецепторные тирозинкиназы): рецептор VEGFR1 (flt-1), рецептор VEGFR2 (KDR/Flk-1) и рецептор VEGFR3 - продукт гена flt-4. После прикрепления VEGF к экстрацеллюлярной области рецептора, димеризации и аутофосфорилирования последнего, внутриклеточный

участок рецептора способствует запуску каскадной активации протеинов, которые в свою очередь воздействуют на разные этапы ангиогенеза [Rini B. I. et al. 2005].

Клинические исследования показали, что уровень экспрессии VEGF в опухоли может выступать независимым фактором прогноза наряду со стадией и степенью дифференцировки рака почки [Paradis V. et al. 2ООО]. По данным G. Djordjevic et al. (2007) гиперэкспрессия VEGF в опухоли почки также является неблагоприятным прогностическим признаком, который связан со степенью дифференцировки, пролиферативной активностью и размером опухоли, а безсобытийная выживаемость пациентов достоверно выше при низких значениях VEGF в цитозоле опухоли [Rivet J. et al. 2008].

Вместе с тем, в исследовании J. Jacobsen et al. (2004) показано, что экспрессия VEGF в опухоли почки не может служить маркером прогноза. В работе D. Minardi et al. (2005) также не доказана прогностическая значимость экспрессии VEGF при раке почки. И, хотя по данным J. Jacobsen et al. (2000) VEGF не является прогностическим маркером при раке почки, анализ уровня VEGF в сыворотке крови может бьггь полезным для выделения группы пациентов с потенциально быстрым прогрессированием процесса, особенно при опухолевой инвазии нижней полой вены. F. I.AIamdari et al. (2007), L. Schips (2007) также отвергают прогностическую значимость VEGF сыворотки крови при раке почки и утверждают, что стадия и степень злокачественности опухоли, а также число регионарных метастазов следует считать независимыми факторами прогноза выживаемости [Alamdari F. I. et al. 2007; Schips L. 2007]. В целом, данные литературы о клиническом значении уровня VEGF и его рецепторов в физиологических жидкостях и тканях больных раком почки остаются противоречивыми. Учитывая тот факт, что ингибирование процессов ангиогенеза является в настоящее время перспективным направлением в терапии рака почки (Heng D. Y. et al. 2007; Pouessel D. et al. 2008), a результаты проведенных работ неоднозначны, необходимо дальнейшее изучение ангиогенных факторов и их рецепторов при раке почки, что следует считать своевременным и актуальным.

Сравнительное изучение содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и растворимой формы его рецептора 2-го типа (VEGFR-2) в сыворотке

крови, опухоли и непораженной паренхиме почки у больных почечно-клеточным раком с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания.

1. Изучить концентрации УЕСБ и УЕОРЛ-2 в сыворотке крови больных раком почки и сравнить их с таковыми показателями у практически здоровых людей (группа контроля).

2. Провести сравнительное изучение уровней УЕСР и УЕСРИ.-2 в сыворотке крови больных раком почки с учетом основных клинических и морфологических характеристик заболевания (топографической локализации опухоли в органе и стадии процесса, возраста и пола пациентов, клинических симптомов заболевания, гистологического строения и степени дифференцировки опухоли).

3. Сопоставить показатели \ТЮР и УЕОРЯ-2 в цитозоле опухоли и непораженной паренхимы почки с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания.

4. Оценить клиническое значение показателей УЕОР и УЕСБЯ-2 в сыворотке крови и опухоли больных раком почки.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике на клиническом материале проведено сравнительное исследование содержания ключевых активаторов ангиогенеза фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР) и растворимой формы его рецептора 2-го типа (УЕ0РЯ-2) в сыворотке крови, непораженной паренхиме и опухоли почки у больных почечно-клеточным раком. На основании анализа полученных данных, обнаружены достоверно высокие показатели экспрессии УЕСР и УЕСРЛ-2 в цитозоле первичной опухоли, по сравнению с непораженной паренхимой почки, при этом уровни УЕвР в опухоли не были связаны с возрастом пациентов, гистологическим строением и наличием гематурии. Однако выявлено достоверное повышение исходных уровней УЕвР и УЕСРЯ-2 в сыворотке крови, а также снижение уровней УЕСР11-2 и повышение УЕСР в цитозоле опухоли с увеличением степени злокачественности почечно-клеточного рака - одного из неблагоприятных факторов прогноза выживаемости данной категории больных. Впервые показано, что при наличии инвазии псевдокапсулы опухоли почки

обнаружены достоверно низкие показатели УЕОРЯ-2 в цитозоле опухоли больных почечно-клеточным раком. При наличии инвазии псевдокапсулы почки также отмечено повышение уровня УЕвР в сыворотке крови. Представленные данные позволяют заключить, что тканевой уровень УЕвР следует считать перспективным биологическим маркером почечно-клеточного рака, связанным с показателем распространенности первичной опухоли (Т). Однако, исходные показатели УБвР и УЕОП1-2 в периферической крови больных раком почки не претерпевают значимых изменений по сравнению со здоровыми людьми, поэтому не могут рассматриваться в качестве диагностических маркеров заболевания. Повышенная продукция УБвР и УЕОРЯ-2 в ткани почечно-клеточного рака позволяет рассматривать эти молекулярные маркеры в качестве мишени таргетной антиангиогенной терапии.

Практическая значимость исследования

Анализ результатов исследования активаторов неоангиогенеза в сыворотке крови и опухоли больных почечно-клеточным раком показал, что определение в цитозоле опухоли содержания УЕОР следует считать важным биологическим маркером при оценке распространенности первичной опухоли. При этом, высокие уровни УЕвР, УЕОРЯ-2 в сыворотке крови, низкие значения УЕОРЯ-2 и высокие показатели УЕвР в опухоли характеризуют высокую степень злокачественности почечно-клеточного рака и его инвазивный потенциал. Это позволяет использовать их наряду с основными клинико-морфологическими факторами прогноза в качестве дополнительных тканевых маркеров, характеризующих фундаментальные биологические свойства опухоли. Вместе с тем, исходные (до лечения) показатели УЕОР и УЕОРЯ-2 в периферической крови больных раком почки не могут быть полезны в качестве диагностических маркеров заболевания. Анализ данных литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют о повышенной продукция УЕОР и УЕОРЛ-2 в цитозоле опухоли почки, что позволяет рассматривать эти молекулярные маркеры ангиогенеза в качестве мишени таргетной антиангиогенной терапии.

Материалы диссертации доложены на Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины (Москва, 7-9 октября 2008г.); на XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Молекулярная онкология» (Новосибирск, 1-3 октября 2008г.); на VI Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 10-11 ноября 2009г.); на XIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2009г.); на XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.)

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников урологической клиники, кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и сотрудников лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Н. Н.Блохина РАМН 13 апреля 2010г.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологической клиники ГУ МОНИКИ им. М. Ф.Владимирского.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который включает ссылки 22 отечественных и 152 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 50 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Достоверно высокие показатели ключевого активатора анпиогенеза 'УЕвР и его рецептора \гЕОР11-2 обнаружены в цитозоле опухоли, по сравнению с

непораженной паренхимой у больных раком почки, при этом уровни УЕОР в цитозоле опухоли не были связаны с возрастом пациентов, гистологическим строением и наличием гематурии.

2. Выявлено достоверное повышение уровней УЕСР, УЕСРЯ-2 в сыворотке крови и снижение УЕСРЯ-2 в опухоли с увеличением степени злокачественности почечно-клеточного рака - неблагоприятного фактора прогноза 5-летней выживаемости данной категории больных.

3. При наличии инвазии псевдокапсулы опухоли почки у большинства обнаружены высокие показатели УЕОРЯ-2 в сыворотке крови. При этом уровни УЕОР11-2 в цитозоле опухоли были достоверно низкими.

4. Тканевой уровень УЕвР следует считать перспективным биологическим маркером почечно-клеточного рака, связанным с распространенностью опухолевого процесса.

5. Показатели УЕСР и УЕОР11-2 в периферической крови больных раком почки не претерпевают значимых изменений по сравнению со здоровыми людьми, поэтому не могут рассматриваться в качестве диагностических маркеров заболевания.

6. Повышенная продукция УЕСР и УЕСРЯ-2 в ткани почечно-клеточного рака позволяет рассматривать эти молекулярные маркеры в качестве мишени таргетной антиангиогенной терапии.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных.

В исследование включено 37 больных раком почки (18 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 33 до 78 лет, проходивших обследование и лечение в клинике урологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф.Владимирского в период с сентября 2006 по октябрь 2007 гг. Рак почки у всех выявлен впервые и подтвержден данными гистологического исследования опухоли.

Группу контроля составили 57 практически здоровых людей соответствующего возраста (12 мужчин и 45 женщин). Распределение больных раком почки с учетом стадии заболевания и пола пациентов представлено в таблице 1.

Распределение больных раком почки с учетом стадии заболевания ____и пола пациентов_

Стадия СШМ) Число наблюдений Возраст, годы Мужчины Женщины

Т)а^оМо 10 (27,0%) 56,0+2,9 4 (22,2%) 6(31,6%)

Т1ЬЫ0М0 9 (24,3%) 55,8±4,3 4 (22,2%) 5 (26,3%)

Т, ЛМ, 1 (2,7%) 50 - 1 (5,3%)

Т2ЫоМо 6 (16,2%) 51,8+3,9 3 (16,7%) 3 (15,8%)

ТзаТШо 6 (16,2%) 59,8±4,3 4 (22,2%) 2(10,5%)

ТзьЫ0Мо 4 (10,8%) 57,3+7,1 3 (16,7%) 1 (5,3%)

ТзьЫ, Мо 1 (2,7%) 57 - 1 (5,3%)

Всего 37 (100%) 55,9±1,7 18 (100%) 19 (100%)

У большинства (29 - 78,4%) выявлен светлоклеточный рак почки, папиллярный и хромофобный варианты - по 4 наблюдения. У 8 из 37 (21,6%) больных раком почки установлен критерий РиЬгтап 01, у 16 (43,2%) - 02, у 8 (21,6%) - С3,у 5 (13,5%) - (табл. 2).

Распределение больных раком почки с учетом стадии

процесса и степени злокачественности опухоли_

Стадия СШМ) Число наблюдений а в2 вз в4

Т|аКоМо 10 (27,0%) 1 (10,0%) 8 (80,0%) 1 (10,0%) -

Т1ЬЫоМо 9 (24,3%) 2 (22,2%) 4 (44,4%) 2 (22,2%) 1 (11,1%)

Т2М0Мо 6 (16,2%) 4 (66,7%) 1 (16,7%) 1 (16,7%) -

ТзаИоМо 6(16,2%) - 3 (50,0%) 1 (16,7%) 2 (33,4%)

ТзьН)Мо 4(10,8%) - - 3 (75,0%) 1 (25,0%)

ТзьТ^Мо 1 (2,7%) - - - 1

Всего 37 (100%) 8 (21,6%) 16 (43,2%) 8 (21,6%) 5 (13,5%)

Большинство обследованных больных раком почки (26/70,3%) не имели сопутствующих урологических заболеваний. Однако, кисты/микрокисты (в том числе с некрозом) выявлены у 4 пациентов, у 2 - доброкачественная гиперплазия простаты, у 1 - в анамнезе перенесенная операция иссечения карбункула правой почки.

Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боль (37,8%) и макрогематурию (24,3%), при этом указанные симптомы развивались чаще при поздних стадиях заболевания (66,7%). Одновременно боль и макрогематурию отметили 5 (13,5%) больных. У 16 пациентов (43,2%) выявленная опухоль почки

описана в анамнезе как «случайная находка». У этих пациентов отсутствовали такие симптомы как боль, макрогематурия, гипертензия, потеря массы тела. У 19 (51,4%) больных выявлена опухоль левой почки, у 18 (48,6%) - правой.

В исследовании преобладали пациенты (64,9%) со смешанным типом роста опухоли, экстраренальный и интраренальный типы роста опухоли отмечены в 18,9 и 16,2% наблюдений соответственно.

Размеры опухоли у больных раком почки с учетом клинико-_ морфологических признаков __

Признак Градации N М±ш Пределы колебания Меди - ана

Пол Мужской 18 5,8+0,6 2,5-11 6,0

Женский 19 5,9+0,7 2,5-13 5,0

Возраст <50 лет 10 б,5±1,2 2,5-13 6,3

50-59 лет 15 5,8+0,6 2,5-11 5,5

>60 лет 12 5,4±0,8 2,5-12,5 5,3

Локализация опухоли в почке Нижний полюс 13 6,5±0,8 2,5-12 6,0

Верхний полюс 16 6,0±0,6 2,5-13 6,0

Средний отдел 8 4,6+1,2 2,5-12,5 3,5

Тип роста опухоли Интраренальный 6 6,8+1,7 2,5-13 5,5

Смешанный 24 6,3±0,5 2,5-12,5 6,0

Экстраренальный* 7 3,6+0,5 2,5-6 3,0

Боль Нет 23 5,6±0,6 2,5-13 5,5

Есть 14 6,4+0,8 2,5-12,5 6,5

Гематурия Нет 28 5,2+0,5 2,5-12,5 5,0

Есть** 9 8,0+0,9 2,8-13 7,0

■р*** Т, а 10 2,9+0,1 2,5-3,5 3,0

т, б 10 5,2±0,2 4-6 5,3

т2 6 8,2±1,0 7-13 7,0

Тза 6 8,8±1,6 2,5-12,5 10,2

т3б 5 6,6+0,4 5,5-8 6,5

0**** 8 6,7+1,0 3,5-13,0 6,0

а 16 4,3±0,6 2,5-11,0 3,5

йЗ 8 6,4±2,8 2,8-9,4 6,3

5 8,6+1,5 5,5-12,5 7,0

Гистологическое строение опухоли Светлоклеточный 29 5,8+0,5 2,5-12,5 5,5

Папиллярный 4 4,8+2,1 2,5-11 2,9

Хромофобный 4 7,4+1,9 5-13 5,8

Инвазия псевдокапсулы почки Нет 20 5,0±0,5 2,5-13 4,5

Есть 17 6,8±0,9 2,5-12,5 6,5

Примечание: *р=0,04; **р=0,007; ***р=0,00001; ****р=0,01.

Симптом макрогематурии отмечен у 14,3% больных экстаренальным типом роста рака почки, у 33,3% больных с интраренальным типом и у 25,0% со смешанным типом роста опухоли (табл. 3).

Все 37 больных раком почки подвергнуты хирургическому лечению различного объема, данные о которых представлены в таблице 4.

Распределение больных раком почки с учетом объема _хирургического вмешательства _

Объем операции Число наблюдений (абс.) Число наблюдений (%)

Нефрэктомия односторонняя 16 43,2

Резекция почки - 10 27,0

Нефрэктомия + адреналэктомия 3 8,1

Нефрэктомия + лимфодиссекция 2 5,4

Нэфрэктомия + адреналэктомия + лимфодиссекция 3 8,1

Нефрэктомия + тромбэктомия + краевая резекция нижней полой вены + лимфодиссекция 2 5,4

Нефрэктомия + адреналэктомия + тромбэктомия + краевая резекция нижней полой вены + лимфодиссекция 1 2,7

Специальные лабораторные методы исследования

Концентрации VEGF и VEGFR-2 определяли в сыворотке крови, цитозоле опухоли и непораженной паренхиме почки с помощью наборов реактивов для иммуноферментного анализа «Quantikine® Human VEGF Immunoassay» и «Quantikine® Human VEGFR-2 Immunoassay» (R&D systems, США) в соответствии с инструкциями производителя. Образцы крови больных почечно-клеточным раком и практически здоровых людей забирали из кубитальной вены с 8.00 до 9.00 час натощак. Сыворотку крови отделяли от форменных элементов при центрифугировании в течение 10 мин при 2500xg и температуре 4-8°С, разливали по аликвотам и хранили в течение 2-3 недель при температуре -40°С до проведения исследования. Содержание VEGF и VEGFR-2 определяли в цитозолях опухолей и гистологически неизмененной паренхиме почки как описано ранее [А. М.Щербаков и соавт. 2005]. Концентрацию факторов в тканях выражали в пг/мг белка, определенного по методу Лоури.

Методы статистического анализа полученных результатов

При анализе полученных результатов применяли однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft Inc). Достоверность различия средних оценивали с помощью непараметрических критериев - медианного, Колмогорова-Смирнова, Mann-Whitney. Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивали с помощью критерия х2> Для малых выборок рассчитывали непараметрический точный критерий Фишера. При сравнении показателей использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни, медианный тест Краскела Уоллиса, парный критерий Вилкоксона, корреляционный тест Пирсона (г) и тест корреляции рангов Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатель VEGFR-2 определен в сыворотке крови 37 больных раком почки, а также у 57 практически здоровых людей. Распределение показателя VEGFR-2 не отличалось от распределения Гаусса, и для сравнения показателей VEGFR-2 у больных и в контроле применяли параметрические статистические методы.

Не выявили различий в показателях VEGFR-2 у больных и в контроле. Однако уровни VEGFR-2 в сыворотке крови больных раком почки мужчин были достоверно ниже, чем в контроле, а у больных женщин, напротив, были достоверно выше, чем у здоровых (табл. 5).

Содержание УЕСЕК-2 в сыворотке крови больных раком почки _и в контроле с учетом пола _

Статистические показатели содержания УЕСЕК-2 (пг/мл) Контроль Больные раком почки

1 Муж. 2 Жен. 3 Муж. 4 Жен.

Количество наблюдений 12 45 18 19

М+ш 16,7+1,3 10,7+0,3 11,5+0,7 12,7+0,8

95% ДИ среднего содержания 13,7-19,6 10,0-11,3 9,9-12,9 11,1-14,4

Медиана 16 10,2 10,8 12,4

Пределы колебания 9,1-23,1 6,8-16,4 6,5-17,1 7,4-22,8

95% ДИ общего содержания 11,9-23,0 7,3-15,7 7,8-16,4 8,8-15,5

Примечание: pi.2=0,00001; pi_3=0,0002; р3_4=0,1; р2^=0,01 (р рассчитано с учетом множественности сравнения по критерию Шеффе).

При этом у здоровых мужчин чаще выявляли уровни УЕОРЯ-2 в сыворотке крови >14 пг/мл, а у женщин <10 пг/мл. Тогда, как у больных раком почки мужчин отмечено высокодостоверное смещение содержания УЕвРК-2 в сторону более низких (<11,9 пг/мл) его значений (66,7%, 12 из 18 пациентов). В группе больных женщин обнаружено достоверное смещение значений рецептора в сторону больших значений, хотя они оставались в пределах уровней цитокина контроле (рис. 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

конгрогъ, рак почки, контроль, рак почки,

мужчины мужчины группы женщины жениуны

Рис. 1. Распределение уровней УЕСРК-2 в сыворотке крови больных раком почки и в контроле у мужчин и женщин.

Обнаружена обратная корреляционная зависимость между уровнями УБвРЯ^ и возрастом больных раком почки мужчин (г=-0,57; р=0,013). В группе женщин такой зависимости не отмечено.

Содержание УЕСРЯ-2 в сыворотке крови общей группы больных раком почки повышалось с увеличением показателя распространенности первичной опухоли (Т), однако все наблюдаемые различия были статистически недостоверными (р=0,6).

Медиана и среднее содержание УЕОРЫ-2 в сыворотке крови 19 больных раком почки в I стадии составили соответственно 11,0 и 11,4+0,6 пг/мл, 6 больных во II стадии - 12,1 и 12,6+1,3 пг/мл, 11 больных в III стадии - 12,9 и 13,2±1,3 пг/мл, у 1 больного в IV стадии - 11,5 пг/мл (р1.ш=0,17).

В группе больных раком почки мужчин не обнаружили изменения содержания УЕОРЯ-2 в сыворотке крови при повышении показателя распространенности первичной опухоли. Напротив, у больных женщин отмечен максимальный его уровень при показателях 12, ТЗа и ТЗЬ по сравнению с больными при распространенности, соответствующей Т1а-1б (р=0,01).

Медиана и среднее содержание УЕОРЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки мужчин не зависело от стадии заболевания. Только в группе больных раком почки женщин установлено достоверное повышение содержания УЕОРЯ-2 в сыворотке крови при увеличении стадии заболевания. Так, у 11 больных раком почки женщин в I стадии медиана и среднее содержание УЕОРЯ-2 равнялось соответственно 11,2 и 11,3+0,7 пг/мл; 12,4 и 14,2+2,2 пг/мл - во II стадии, 13,7 и 15,8±2,4 пг/мл - в III стадии, у 1 больной раком почки в IV стадии содержание УЕвРК-2 составило 11,5 пг/мл. При этом выявлено достоверное повышение уровня УЕСР11-2 у пациенток в III стадии по сравнению с I стадией заболевания (р=0,049).

Установлено достоверное повышение уровня УЕОРЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки при увеличении критерия БиИгтап (О (р=0,04) (табл. б). Закономерность характерна как для больных мужчин, так и женщин.

Содержание УЕС№-2 в сыворотке крови больных раком почки _с учетом критерия ЕиЬгтап (С)_

Статистические показатели содержания УЕСЕИ-2 (пг/мл) Индекс G

Количество наблюдений 8 16 8 5

М±ш 11,0±0,4 11,4+0,6 12,5+1,6 15,7+1,8

95% ДИ среднего содержания 10,0-13,0 9,0-13,5 9,4-15,9 9,6-15,4

Медиана 11,3 10,9 12,9 14,0

Пределы колебания 9,3-12,4 7,4-17,1 6,5-18,5 12,9-22,8

VEGFR-2 >14 0% 18,8% 50,0% 60,0%

Уровень VEGFR-2 в сыворотке крови больных раком почки не зависел от гистологического варианта строения опухоли: при светлоклеточном раке составил 11,7±0,5 пг/мл, при папиллярном - 12,9±2,0 пг/мл, при хромофобном - 14,1±2,9 пг/мл.

У больных раком почки с наличием инвазии псевдокапсулы опухоли обнаружена тенденция к более высокому (>14 пг/мл) содержанию VEGFR-2 в

сыворотке крови (р=0,06) (рис. 2). Закономерность была характерна для пациентов обоих полов, но в группе больных женщин различия были достоверными (р=0,01).

нет инвазии есть инвазия _

Рис. 2. Частота выявления низких и высоких уровней УЕСКЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки с учетом наличия инвазии псевдокапсулы опухоли.

Не обнаружено связи между исходным содержанием УЕОРЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки и максимальным размером, а также характером роста опухоли и таких клинических признаков как боль и макрогематурия.

Многофакгорный анализ не выделил признак, достоверно связанный с повышенным содержания УЕОР11-2 в сыворотке крови больных раком почки.

Содержание \гЕвРК-2 определили в 31 образце непораженной паренхимы почки и в 35 образцах опухоли больных раком почки. У 12 из 30 (32,4%) больных раком почки, выявлено превышение содержания показателя УЕОРЯ-2 в цитозоле опухоли по сравнению с непораженной паренхимой почки. В то же время в опухоли наиболее часто выявляли значения рецептора <400 пг/мг белка (40%, в 14 из 35), значения 400-799 пг/мг белка - в 31,4%, 800-1199 пг/мг белка - в 8,6%, >1200 пг/мг белка - в 20% наблюдений. Таким образом, в цитозоле опухоли происходит с одной стороны смещение значений рецептора в сторону более низких его значений (<400 пг/мг белка) по сравнению с непораженной паренхимой почки, а с другой стороны - чаще выявляли высокие значения рецептора (>1200 пг/мг белка). Обнаружена достоверная корреляционная зависимость (г=0,45; р=0,039) между содержанием УЕОР11-2 в цитозолях непораженной паренхимы и опухоли почки.

Сравнили значения содержания рецептора в непораженной паренхиме и опухоли почки с учетом пола пациентов (табл. 7). Только в группе мужчин различие содержания рецептора было достоверным (р=0,035).

Статистические характеристики содержания УЕСРЯ-2 в непораженной паренхиме и опухоли больных раком почки с учетом пола_

Группы Пол N УЕСРИ-г (пг/мг белка)

М±т Медиана Пределы колебания

Непораженная паренхима почки мужской 14 730±70,2 651 335-1405

2 женский 17 688±78,8 586 14,4-1295

Опухоль почки 3 мужской 16 542+125 565 61,4-2148

4 женский 19 953+202 655 52,6-2731

Примечание: р|_3=0,035; р2.4=0,49; р3^=0,1.

Выявленная прямая корреляционная зависимость между содержанием УЕОРИ2 в опухоли и непораженной паренхиме почки характерна как для мужчин, так и женщин. Выявленная ранее корреляционная зависимость между содержанием рецептора в опухоли и непораженной паренхиме почки у больных в возрасте старше 50 лет усиливалась до значения (г=0,65; р=0,001).

Не обнаружено различий в содержании рецептора в непораженной паренхиме и опухоли почки с возрастом, показателем распространенности первичной опухоли (Т), стадией заболевания. Однако медиана УЕСРЛ-2 в опухоли достоверно снижалась при увеличении критерия РиЬгшап (С) (р=0,048). При этом корреляционная зависимость между содержанием \ТЮР11-2 в непораженной паренхиме и опухоли почки ослабевала по мере увеличения индекса в (г5=0,54; р=0,01) со значимого уровня \TiGFR-2 у больных с индексами 01-02 до нуля - у больных с индексами 03-С4. Эти данные свидетельствуют о том, что при индексах 03-04 степень снижения содержания рецептора в опухоли существенно больше, чем в непораженной опухолевым процессом паренхиме почки.

Наличие инвазии псевдокапсулы опухоли не было связано с уровнем УЕ0РЯ-2 в непораженной паренхиме почки (р=0,9), но сопровождалось достоверным снижением значения рецептора в опухоли (р=0,011) (табл. 8).

Содержание УЕСРК-2 в непораженной паренхиме и опухоли почки _с учетом наличия инвазии псевдокапсулы опухоли_

Группы Инвазия N УЕСП*-2 (пг/мг белка)

М±га Медиана Пределы колебания

Непораженная паренхима почки нет 16 715+78,9 673 14,4-1295

2есть 15 698+72,4 596 334-1405

Опухоль почки Знет 19 1052+191 759 52,6-2730

4 есть 16 423±116 300 59,7-1919

Коэффициент соотношения показателей _УЕОР11-2 в опухоли к непораженной паренхиме был в 2,8 раза выше у 16 больных без инвазии псевдокапсулы опухоли (р=0,002) и составил 1,72±0,3 (медиана 1,1), а в группе 15 пациентов с инвазией псевдокапсулы опухоли - 0,6±0,1 (медиана 0,4).

Средний уровень и медианы показателей УЕОРЯ-2 в почечно-клеточном раке не зависели от гистологического строения, локализации и типа роста опухоли.

Дисперсионный анализ также не выявил достоверных различий между показателями УЕОРЯ-2 в опухоли и непораженной паренхиме почки с размером новообразования (р>0,05). Боль и макрогематурия не были связаны с содержанием УЕОЕ11-2 как в непораженной паренхиме, так и в опухоли больных раком почки.

В общей группе больных раком почки не обнаружено корреляционной зависимости между содержанием УЕОРЯ-2 в сыворотке крови и непораженной паренхиме, а также между содержанием рецептора в сыворотке крови и опухоли больных раком почки.

Однако полученные данные выявили, что при увеличении степени злокачественности рака почки изменяется характер взаимосвязи УЕСРЯ-2 в цитозоле первичной опухоли и сыворотке крови. Так, в группе больных раком почки с индексом 01-02 низким значениям УЕ0РИ.-2 в опухоли (<335 пг/мг белка) чаще соответствовали низкие (<10 пг/мл) значения рецептора в сыворотке крови (57,1%) и не выявлены УЕОРЯ-2 в опухоли при его уровне в сыворотке крови ->14 пг/мл. В то же время, у больных раком почки при индексе 03-04 закономерность была обратной - низким значениям УЕОБ11-2 в опухоли (<335 пг/мг белка) чаще (в 80% наблюдений) соответствовали высокие значения

рецептора в сыворотке крови (>14 пг/мл), а при значениях \TiGFR-2 в сыворотке крови <10 пг/мл отсутствовали опухоли с критерием РиЬгтап 03-04 (р=0,034) (рис. 3).

«■з * 1 | 8 г I &

г о ц у ш 5 > «о

степень злокачественности рака почки

УЕйРК2 в сыворотке крови, пг/мл

Рис. 3. Частота выявления высоких и низких значений УЕСРК-З в сыворотке крови больных раком почки со значениями рецептора в опухоли меньшими нижней границы в непораженной паренхиме почки (<335 пг/мг белка).

Проведенный многофакторный анализ в общей группе больных раком почки с включением в модель как биохимических показателей, так и клинических факторов (пол, возраст, критерий РиЬгтап, стадия заболевания, наличие инвазии псевдокапсулы опухоли) показал, что наиболее связанными оказались признаки: 1) УЕОРЯ-2 в сыворотке крови, критерий РиЬгтап и наличие инвазии псевдокапсулы опухоли и 2) содержание УЕОРЯ-2 в опухоли и непораженной паренхиме больных раком почки.

Подводя итоги исследования содержания УЕОРЯ-2 в сыворотке крови, опухоли, непораженной паренхиме почки, отметим различный характер связи между содержанием УЕОРЯ-2 в сыворотке и опухоли у пациентов при изменении критерия РиЬгтап и при инвазии псевдокапсулы опухоли. Минимальные значения соотношения установлены при неблагоприятных клинических факторах рака почки.

Отметим, что содержание УЕОР в сыворотке крови, как в группе контроля, так и у больных раком почки не отличалось достоверно и не зависело от возраста и

заболевания. Однако уровень УЕйР в сыворотке крови больных раком почки достоверно повышался у увеличением критерия РиЬгтап (р=0,02).

У больных раком почки с наличием инвазии псевдокапсулы опухоли отмечена тенденция к повышению показателей УЕОР в сыворотке крови (р=0,17). При этом повышение УЕвР было заметно у больных раком почки женщин (р=0,05). Так, без инвазии у 7 больных мужчин и у 13 женщин уровень УЕйР составил соответственно 313±91,3 и 286±56,6 пг/мл. В группе больных с наличием инвазии показатели УЕОР у 11 мужчин и у 6 женщин составили соответственно 349+81 и 564+186 пг/мл (р=0,01).

Исходные уровни УЕОР в сыворотке крови не зависели от гистологического строения рака почки, типа роста, максимального размера опухоли, а также наличия симптомов боли и макрогематурии.

Содержание УЕОР определено в 31 образце непораженной паренхимы почки и в 35 образцах опухоли больных раком почки (табл. 9). Сравнение уровней показателя по критерию Стьюдента для связанных выборок показало высокозначимые различия (р=0,000001). За пороговое значение взято содержание УЕйР в цитозоле опухоли, равное верхней границе референсного интервала в цитозоле непораженной паренхимы (164 пг/мг белка) больных раком почки. В 74,3% наблюдений содержание УЕОР в опухоли больных раком почки превышало его содержание в непораженной паренхиме.

Содержание УЕСР в опухоли и непораженной паренхиме больных раком

Статистические показатели содержания УЕСР (пг/мг белка) Непораженная паренхима почки Опухоль почки

Количество наблюдений 31 35

М+т 71,3±8,7 571±73,4

95% ДИ среднего содержания 53,6-89,0 421-719,7

Медиана 62,8 525,0

Пределы колебания 16,9-253 11,6-1796

95% ДИ общего содержания 20,4-164 13,8-1492

Корреляционная зависимость между показателями УЕОР в непораженной паренхиме и опухоли почки не выявлена (г=-0,19; р=0,3).

Не отличались достоверно показатели VEGF как в непораженной паренхиме (р=0,55), так и в опухоли (р=0,19) больных раком почки женщин по сравнению с мужчинами и при учете их возраста. Однако содержание VEGF в опухоли достоверно повышалось при увеличении показателя распространенности первичной опухоли (Т) (р=0,04). Достоверно высокие уровни VEGF выявлены в непораженной паренхиме почки у больных с показателем распространенности первичной опухоли Т]а (р=0,048) (табл. 10).

Статистические характеристики содержания VEGF в непораженной ткани и опухоли больных раком почкн с учетом показателя

Группы t(tnm) n vegf (фмоль/мг белка)

м±т Медиана Пределы колебания

Непораженная паренхима почки 'Tu 8 102+25,0* 87,2 22,6-253

2Т16 8 56,9+9,3* 57,3 20,4-92,9

3Та 6 50,9±13,4* 50,3 16,9-105

4Т3а 4 80,8+29,8 68,6 22,3-164

5Т3б 5 62,5+9,8 56,4 46,6-100

Опухоль почки 6Т1а 9 430+107 522 11,6-923

7т16 10 538±141 466 73,5-1492

8т2 6 533+185 513 13,5-1183

"тза 5 657±183 697 111-1130

ШТ36 5 847+274 588 283-1795

Примечание: *pivs2 и Pivs3=0>06.

о Mean □ ±SE Т±1ЛИЕ

Рис. 4. Сравнительный анализ показателей УЕСР в непораженной паренхиме и опухоли почки с учетом критерия ЕиЬгтап (в).

Показатели УЕОР в опухоли не зависели от стадии рака почки. Однако содержание УЕОР в опухоли достоверно повышалось при увеличении критерия РиЬппап (рис. 4). Уровни УЕОИ в непораженной паренхиме почки также имели тенденцию к повышению с увеличением критерия РиЬгтап.

Полученные результаты указывают на повышение содержания УЕОР при увеличении степени злокачественности опухоли, как в непораженной паренхиме, так и в опухоли больных раком почки, однако увеличение УЕОР в опухоли происходило интенсивнее.

Содержание УЕОР в опухоли почки достоверно не зависело от максимального размера новообразования и его гистологического строения, наличия инвазии псевдокапсулы опухоли почки и типа роста опухоли, наличия таких клинических симптомов как боль и макрогематурия.

Провели многофакторный анализ связи содержания УЕОР в сыворотке крови, опухоли и непораженной паренхиме почки с клиническими признаками.

1 фактор включал следующие признаки: согласованно изменяющиеся признаки УЕОР в опухоли, критерий РиЬппап, наличие инвазии псевдокапсулы опухоли, стадия заболевания.

2 фактор включал такие признаки как содержание УЕОР в непораженной паренхиме почки, тип роста и размер опухоли.

Выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между содержанием УЕОР в сыворотке крови и опухоли больных раком почки (г=0,36; р=0,049). Зависимость между содержанием УЕОР в сыворотке крови и опухоли больных раком почки была выражена при размере новообразования до 7 см (г=0,72; р=0,001). Корреляционная зависимость между содержанием УЕОР в сыворотке крови и опухоли больных раком почки усиливалась в группе пациентов без гематурии до значения (г=0,6; р=0,003) и отсутствовала у больных с гематурией. В то же время величина соотношения содержания УЕОР в опухоли к его содержанию в сыворотке крови больных раком почки не была связана с клиническими признаками заболевания.

В сыворотке крови больных раком почки уровни УЕОР были связаны с УЕОРЯ-2 прямой достоверной корреляционной зависимостью (г5=0,37; р=0,026). Таким образом, повышенному исходному содержанию УЕвР в сыворотке крови больных раком почки чаще соответствовали высокие значения УЕОР11-2. В

непораженной паренхиме почки не обнаружили корреляционную зависимость между содержанием УЕОР и его рецептором.

В опухоли общей группы больных раком почки корреляционная зависимость между содержанием УЕОР и его рецептора не установлена (г5=0,18; р=0,29). Однако, в группе больных раком почки без инвазии псевдокапсулы опухоли выявили прямую корреляционную зависимость между содержанием УЕОР и его рецептора (г5=0,64; р=0,002), а также при индексе 01 (г5=0,74; р=0,14) и й2 (г5=0,55; р=0,04), при размерах опухоли менее 3,5 см (г5=0,77; р=0,07). В то же время у больных с неблагоприятными факторами: наличием инвазии псевдокапсулы опухоли, при показателях Т2-ТЗ, при критерии РиЬгшап 03-04, размере опухоли более 3,5 см эта зависимость отсутствовала. Таким образом, в опухоли больных с благоприятными клиническими признаками заболевания более высоким уровням УЕОР чаще соответствовали и более высокие показатели УЕ0РЯ-2.

Коэффициент соотношения показателей УЕ0Р/УЕ0РЯ-2 в опухоли больных раком почки достоверно отражал наиболее важные клинические факторы, определяющие отдаленные результаты лечения пациентов. Так, соотношение УЕ0Р/УЕ0РЯ2 в опухоли достоверно повышалось при увеличении стадии заболевания: 0,83±0,17 - при I, 1,39±0,88 - при И, 6,1+2,9 - при III стадии (р=0,031); при инвазии псевдокапсулы опухоли (4,6±1,9), чем без таковой (0,57±0,12) (р=0,002); по мере увеличения критерия РиЬппап (0,32±0,07 - при 01, 1,55±0,7 - при 02, 1,78±0,63 - при 03, 9,1±5,4 - при 04; р=0,035). Исходя из вышесказанного, определяемые в опухоли УЕОР и УЕ0РЯ2 могут быть перспективными дополнительными маркерами в оценке прогноза заболевания.

Полученные данные указывают на сложные механизмы участия УЕОР и УЕ0РЯ-2 в механизмах прогрессии опухолевого роста у больных раком почки, однако данные маркеры имеют связь с такими характеристиками как критерий РиЬппап, показатель распространенности первичной опухоли, инвазия псевдокапсулы почки, которые тесно связаны с прогнозом заболевания. Кроме того, наличие высоких уровней УЕОР и УЕ0РЯ-2 в цитозоле опухоли почки позволяет рассматривать эти молекулярные маркеры ангиогенеза в качестве

мишени при разработке и проведении патогенетических вариантов антиангиогенной терапии, подавляющих чрезмерную экспрессию этих активаторов ангиогенеза.

1. Обнаружено достоверное повышение продукции ключевых активаторов неоангиогенеза (УЕОР и его рецептора УЕОР11-2) в цитозоле опухоли по сравнению с непораженной паренхимой почки у больных раком почки, что свидетельствует о высоком ангиогенном потенциале почечно-клеточного рака, подтверждая важную биологическую роль проангиогенных факторов в росте и развитии злокачественных новообразований.

2. Увеличение степени злокачественности почечно-клеточного рака (критерия РиЬгшап) - неблагоприятного фактора прогноза выживаемости данной категории больных сопровождается достоверным повышением уровней УЕОР, УЕОИ1-2 в сыворотке крови, при этом в цитозоле опухоли обнаружено снижение УЕОРЯ-2 и повышение продукции УЕОР.

3. Низкие показатели УЕОР11-2 в цитозоле опухоли больных почечно-клеточным раком характеризуют его инвазивный потенциал и сопровождаются у большинства пациентов инвазией псевдокапсулы опухоли.

4. Уровень экспрессии \TEGF в цитозоле опухоли следует считать перспективным биологическим маркером почечно-клеточного рака при оценке распространенности первичной опухоли.

5. Показатели УЕОР и УЕОРК-2 в периферической крови больных раком почки не претерпевают значимых изменений по сравнению со здоровыми людьми, поэтому не могут быть использованы в целях первичной диагностики заболевания.

1. Определение в цитозоле опухоли почки содержания УЕОР следует считать важным ' биологическим маркером при оценке распространенности первичной опухоли.

2. Высокие уровни УЕОР, УЕОР11-2 в сыворотке крови, низкие значения УЕСРЯ-2 и высокие показатели УЕОР в опухоли характеризуют высокую степень злокачественности почечноклеточного рака и его инвазивный потенциал.

3. Исходные (до лечения) показатели VEGF и VEGFR-2 в периферической крови больных раком почки не следует использовать в качестве диагностических маркеров заболевания.

4. Повышенная продукция VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухоли почки позволяет рассматривать эти молекулярные маркеры ангиогенеза в качестве мишени таргетной антиангиогенной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке // Онкоурология. -2008. - №4. - С.82-87. (Трапезникова М. Ф. Глыбин П. В. Морозов А. П. Кылычбеков М. Б. Кушлинский Н. Е.)

2. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор 2-го типа в опухолях и сыворотке крови больных раком почки // Клиническая лабораторная диагностика. / Тезисы докладов в материалах конгресса «Национальные дни лабораторной медицины. - Москва 7-9 октября 2008г. - №9. - С.26. (Герштейн Е. С. Глыбин П. В. Казанцева И. А. Морозов А. П. Шибаев А. Н. Кычаков A. A. Трапезникова М. Ф. Кушлинский Н. Е.)

3. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке (Обзор) // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - Москва. - 2008. - №5. - С.12-17. (Трапезникова М. Ф. Глыбин П. В. Морозов А. П. Кычаков A. A. Кушлинский Н. Е.)

4. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецептор 2 типа (VEGFR-2) в опухолях и сыворотке крови больных раком почки // Тезисы докладов в материалах XII Российского онкологического конгресса. - Москва 18-20 ноября 2008г. - С.208. (Трапезникова М. Ф. Глыбин П. В. Морозов А. П. Казанцева И. А. Герштейн Е. С. Кычаков A. A. Кушлинский Н. Е.)

5. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецептор VEGFR-2 в опухолях и сыворотке крови больных раком почки // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молекулярная онкология». - Новосибирск 1-3 октября 2008г. - С.95-96. (Герштейн Е. С. Глыбин П. В. Морозов А. П. Шибаев А. Н. Казанцева И. А. Трапезникова М. Ф. Кушлинский Н. Е.)

6. Фактор роста эндотелия сосудов и его 2 тип рецептора при раке почки // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2008. - №5. -

С.31-33. (Кушлинский Н. Е. Трапезникова М. Ф. Герштейн Е. С. Глыбин П. В. Казанцева И. А. Кычаков A. A. Морозов А. П.)

7. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор 2-го типа в опухолях и сыворотке крови больных раком почки // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - Т. 145. - №6. - С.691-694. (Кушлинский Н. Е. Трапезникова М. Ф. Герштейн Е. С. Глыбин П. В. Казанцева И. А. Кылычбеков М. Б.)

8. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецептор 2 типа (VEGFR-2) в опухолях и сыворотке крови больных раком почки // Материалы VI Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность». - Москва. - 2009. - С.225-226. (Трапезникова М. Ф. Глыбин П. В. Шибаева А. Н. Туманян В. Г. Кычаков A. A. Казанцева И. А.)

9. Факторы ангиогенеза в сыворотке крови и опухоли больных раком почки // Материалы XIII Российского онкологического конгресса. - Москва 17-19 ноября 2009г. - С.386-387. (Трапезникова М. Ф. Туманян В. Г. Казанцева И. А. Глыбин П. В. Дутов В. В. Шибаев А. Н. Морозов А. П.)

10. Фактор роста эндотелия сосудов и растворимая форма его рецептора 2 типа при раке почки // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва 12-16 апреля 2010г. - С.274-275. (Туманян В. Г. Герштейн Е. С. Глыбин П. В. Шибаев А. Н. Казанцева И. А. Дутов В. В. Трапезникова М. Ф.)

Подписано в печать г з. о 4.1о Формат 60 * 84/16 Бумага офисная «ЗуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 408 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н. Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш. 24

Введение диссертации по теме "Урология", Глыбин, Павел Вадимович, автореферат

Рак почки в структуре онкологических заболеваний составляет 2-3% [М. Ф.Трапезникова, 1978] и 85% среди всех первичных злокачественных опухолей почки [Jacobsen J. et al. 2006].

Прирост абсолютного числа заболевших раком почки в России за период с 1993 по 2003г. составил 55%. Средний возраст заболевших - 62 года, умерших - 66 лет. В России по данным за 2003г. смертность от рака почки составила 7,9 тысяч человек. В структуре умерших от злокачественных новообразований на его долю приходится 2,7% [Е. М.Аксель, 2005].

Общая выживаемость при раке почки зависит от многих причин (стадия заболевания, степень дифференцировки (Fuhrman grade), выбранная оперативная тактика и др.) и составляет в среднем 77%- пятилетняя и 69%-десятилетняя. В случае обращения пациента на поздних стадиях заболевания, эти показатели резко снижаются (28 и 16,3% при 4 стадии) [Ficarra V. et al. 2006].

Многие ученые полагают, что рак почки является самым неблагоприятным в прогностическом плане злокачественным урологическим заболеванием [Patel N. S. et al. 2009].

По данным некоторых авторов, лишь 50-60% выявляемых опухолей паренхимы почки операбельны [Tsui К. Н. et al. 2000].

При первичном обращении у 25-30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местнораспространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20-30% [Keane Т. et al. 2007].

Положительные клинические результаты, получаемые при использовании в процессе лечения распространённых форм рака почки таких веществ, как интерлейкин 2 (IL2), альфа интерферон (IFN-a) и др. как в монорежимах, так и в комбинациях неубедительны - частота объективных эффектов - всего 18-20% [Д. А.Носов, С. А.Тюляндин, 2005].

Рак почки резистентен к гормональной и химиотерапии. Лучевая терапия при лечении распространенных форм рака почки практически неэффективна и применяется для снижения болевого симптома при наличии костных метастазов [О. Б.Лоран и соавт. 2008].

Последнее время ученые все большее внимание уделяют процессам неоангиогенеза, происходящим в развивающейся опухолевой ткани. Доказано, что опухолевая ткань, равно как и любая другая ткань, с определенного момента не может дальше расти без адекватного снабжения кислородом, которое, в свою очередь, достигается путем развития сосудистой сети в подверженных гипоксии участках [Folkman J. 1972].

Изучение молекулярных механизмов ангиогенеза в течение последних 5-10 лет привело к обнаружению целого ряда регуляторных ангиогенных и антиангиогенных факторов, динамический баланс которых обеспечивает формирование и распространение новых сосудов внутри опухоли. Бесспорно, важнейшим положительным регулятором ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) [Н. Е.Кушлинский, Е. С.Герштейн, 2008].

VEGF является наиболее изученным ангиогенным фактором. Это мультифункциональный цитокин, вызывающий пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток. Уникальность этого фактора заключается в том, что, в отличие от всех других факторов роста, он митогенен только по отношению к эндотелиальным клеткам. Кроме того, он активирует урокиназу и коллагеназу, в результате чего происходит лизис эндотелиального матрикса, что повышает способность эндотелиальных клеток к миграции, а опухолевых к инвазии и метастазированию [Ferrara N. 1997].

Развитие кровеносных и лимфатических сосудов зависит от воздействия членов семейства VEGF и их рецепторов [Dvorak H. F. 2002; Ferrara N. et al. 2003].

Фактор роста эндотелия сосудов A (VEGF А) имеет множество эффектов, направленных на развитие и сохранность сосудистой сети в ткани. К ним относятся: индукция пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, защита от апоптоза и старения клеток. Он является основным фактором в отношении осуществления опухолевого ангиогенеза при раке почки.

На поверхности эндотелиальных клеток имеется три рецептора VEGF, являющихся типичными рецепторными тирозинкиназами: рецептор VEGFR-1 (flt-1), рецептор VEGFR-2 (KDR/Flk-1) и рецептор 3 типа - продукт гена flt-4, в отличие от VEGFR-1 и 2 взаимодействующий не с классическим VEGF (VEGF А), а с его гомологом — VEGF С, обладающим лимфоангиогенной активностью. VEGF А (далее в тексте употребляется, как VEGF) проявляет свой биологический эффект посредством взаимодействия с рецептором (VEGFR). После прикрепления VEGF к экстрацеллюлярной области рецептора, димеризации и аутофосфорилирования последнего, внутриклеточный участок рецептора способствует запуску каскадной активации протеинов, которые в свою очередь воздействуют на различные составляющие ангиогенеза [Rini B. I. Small E. J. 2005].

По мере изучения процессов ангиогенеза возник вопрос - может ли VEGF служить независимым прогностическим фактором при раке почки?

V. Paradis et al. (2000) исследовали 74 образца опухолевой ткани почки (62 - светлоклеточный, 12 - папиллярный подтипы). Экспрессия VEGF в цитоплазме клеток зафиксирована в 30% (26 из 74 образцов). 18 из 62 (29%) при светлоклеточном раке и 8 из 12 (67%) при папиллярном раке (р=0,02). В группе образцов светлоклеточного рака зафиксирована позитивная корреляция между уровнем экспрессии VEGF и размером опухоли (р=0,05) и степенью дифференцировки (Fuhrman grade) (р=0,05). Наконец, общая выживаемость в группе пациентов с светлоклеточной опухолью, экспрессирующей VEGF, была достоверно ниже (р=0,01). Также авторы полагали, что уровень экспрессии VEGF может выступать независимым прогностическим фактором наряду со стадией и степенью дифференцировки [Paradis V. et al. 2000].

В отличие от V. Paradis et al. (2000) авторы другого исследования полагают, что экспрессия VEGF опухолевой тканью не может служить независимым прогностическим показателем. Авторы также не отмечают достоверную разницу между уровнями экспрессии VEGF различными подтипами почечно-клеточного рака [Jacobsen J. et al. 2004].

D. Minardi et al. (2005) провели иммуногистохимическое исследование опухолей небольшого размера после выполнения резекции почки. Исследовались VEGF, микрососудистая плотность и рецептор фактора роста эндотелия сосудов VEGFR-2 (Flk-1). Предполагалось оценить прогностическую значимость этих параметров в отношении выживаемости пациентов за длительный период наблюдения. Пациенты с уровнем экспрессии VEGF в гистологическом образце выше 25% демонстрировали худшую выживаемость по сравнению с пациентами, у которых экспрессия VEGF была ниже 25%. Различия в экспрессии VEGFR-2 не были статистически достоверными в отношении выживаемости. Исследование подтвердило важность оценки степени дифференцировки в прогностическом плане. Данное исследование продемонстрировало, что рецидив заболевания и смертельный исход вполне возможны у пациентов с небольшими опухолями почек. Микрососудистая плотность (MVD), экспрессия VEGF и VEGFR-2 не зависят от размера опухоли при раке почки рТ1а. Доказано, что раке почки с маленьким размером опухоли только степень дифференцировки является прогностическим фактором в отношении выживаемости. В то время как VEGF как единственный параметр, основанный на проценте его экспрессии (ниже или выше 25%), в данном исследовании не показал своей прогностической роли, он позволяет распределять пациентов на 2 группы, отличающиеся в прогностическом отношении [Minardi D. et al. 2005].

Цель похожего исследования состояла в том, чтобы проанализировать и сопоставить уровень экспрессии VEGF со средней величиной микрососудистой плотности и другими клинико-патологическими параметрами светлоклеточного рака почки для определения его прогностического значения. Хирургические образцы 93 опухолей светлоклеточного рака почки были подвергнуты иммуногистохимическому исследованию на предмет экспрессии VEGF, MVD и пролиферативного индекса KÍ67. Результаты данного исследования показали, что при светлоклеточном раке почки гиперэкспрессия VEGF является очень плохим прогностическим признаком, посредством того, что она ассоциируется с критерием Fuhrman опухоли, размером опухоли, уровнем пролиферативной активности [Djordjevic G. et al. 2007].

В другой научной работе уровни общего VEGF были исследованы в фрагментах ткани хирургических образцов 65 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу светлоклеточного рака почки. Выяснилось, что уровни VEGF в экстрактах цитозоля опухолевой ткани были больше по сравнению с внеопухолевой тканью почки(р<0,0001). При этом безсобытийная выживаемость зафиксирована достоверно выше у пациентов с уровнем VEGF в цитозоле ниже пограничного значения (р=0,02) [Rivet J. et al. 2008].

Особый интерес представляла вероятная возможность выявления рака почки, а также прогнозирования поведения данного заболевания на дооперационном этапе, путем изучения уровня VEGF в сыворотке крови.

В одном исследовании проводилось изучение сывороточного уровня VEGF у пациентов с раком почки. Сывороточный VEGF в образцах периферической крови был проанализирован у 40 пациентов, страдающих раком почки и у 40 практически здоровых лиц (контроль), с использованием сэндвич - иммуноферментного анализа. Исследователи установили, что при уровне сывороточного VEGF выше отметки 100 пкг/мл его чувствительность при раке почки составляет 80%, а специфичность 72,7%. Они также предположили, что сывороточный VEGF может являться маркером для рака почки [Sato К. et al. 1999].

С целью выяснения, может ли уровень УЕОБ в сыворотке крови являться прогностическим фактором при раке почки. Г.ДасоЬзеп е1 а1. (2000) оценивали уровни УЕОБ в сыворотке крови и сравнивали с клинико-патологическими данными и клиническим исходом у больных раком почки. Образцы сыворотки забирали перед хирургическим вмешательством у 164 пациентов, страдающих раком почки, и измеряли уровень УЕОР165 в сыворотке. В результате уровень УЕОР165 в сыворотке крови был значительно выше (р=0,0001) у больных раком почки (медиана 343,4 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой (медиана 103,8 пкг/мл). Уровень УЕвР сыворотки коррелировал со стадией заболевания и степенью дифференцировки. Пациенты с уровнями УЕОР165 ниже срединного значения имели достоверно более длительный период выживаемости, чем пациенты, у которых уровень УЕОР165 был выше срединного уровня (р=0,0001). Значимость УЕОР165 в отношении выживаемости особенно выражена среди пациентов с опухолью, имеющей венную инвазию (рТЗв-сМ)М0) и у пациентов с клиническими стадиями 1-Ш (р=0,024 и р=0,0023 соответственно). Но после использования многовариантного анализа установлено, что только стадия опухоли и критерий РиЬппап являются независимыми прогностическими параметрами. Хотя по данным исследования УЕвР не является независимым прогностическим параметром, исследование уровня УЕОР165 в сыворотке крови может быть полезным для идентификации пациентов с потенциально быстрым прогрессированием заболевания, особенно у пациентов с инвазией нижней полой вены расоЬзеп I. е! а1. 2000].

Ряд ученых также отвергают прогностическую значимость уровня УЕвР сыворотки крови при раке почки, при этом утверждают, что только стадия и критерий РиИгтап являются независимыми прогностическими факторами в отношении выживаемости [8сЫрБ Ь. е1 а1. 2007].

Для выяснения вероятной значимости ангиогенных факторов при прогнозировании метастатического рака почки выполнено следующее исследование. Образцы сыворотки были взяты у 120 пациентов, страдающих метастатическим раком почки, которым выполнили радикальную нефрэктомию. Различные клиникопатологические параметры, уровни VEGF, VEGFR-1, основного фактора роста фибробластов (BFGF) и уровень эритропоэтина в сыворотке были сопоставлены с клиническим течением. Средний период выживаемости пациентов составил 9 месяцев. 6 пациентов (5%) умерли в послеоперационном периоде, но все они имели Karnofsky performance status (KPS) от 2 до 3. Ни один из ангиогенных факторов (VEGF, VEGFR-1, BFGF, эритропоэтин) не показали никакой прогностической значимости, за исключением того, что VEGF был связан с выживаемостью у пациентов с хорошим PS (р=0,002). После проведения мультивариантного анализа данных стало ясно, что только KPS (р=0,002), количество метастатических участков (р=0,003) и инвазия капсулы (р=0,017) являются независимыми прогностическими факторами в отношении выживаемости [Alamdari F. I. et al. 2007].

Учитывая тот факт, что блокирование процессов ангиогенеза является перспективным направлением в терапии рака почки, а результаты проведенных ранее работ, посвященных процессам неоангиогенеза, порой противоречат друг другу, необходимо дальнейшее изучение данной проблемы, анализ взаимосвязи неоангиогенной активности опухолевой ткани с основными клинико-морфологическими характеристиками данного заболевания, что и является целью нашего исследования.

Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови, ткани рака и непораженной опухолью ткани почки является своевременным и актуальным.

Цель настоящего исследования — сравнительное изучение содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и растворимой формы его рецептора второго типа (УЕОБЯ-2) в сыворотке крови, в ткани рака и непораженной опухолью ткани почки с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания.

Достижение указанной цели требует решения следующих задач:

1. Изучить исходные концентрации фактора роста эндотелия сосудов и растворимой формы его рецептора второго типа в сыворотке крови больных раком почки и сравнить их с таковыми показателями у практически здоровых людей.

2. Провести сравнительное изучение концентрации фактора роста эндотелия сосудов и растворимой формы его рецептора второго типа в сыворотке крови у больных раком почки с учетом основных клинических и морфологических характеристик заболевания (топографической локализации в органе и стадии опухолевого процесса, возраста и пола пациентов, выраженности клинических симптомов, гистологического строения и критерия РиЬгшап).

3. Изучить концентрации фактора роста эндотелия сосудов и растворимой формы его рецептора второго типа в цитозоле опухоли и сравнить уровни этих маркеров в ткани почки, непораженной опухолевым процессом с учетом основных клинических и морфологических характеристик заболевания.

4. Оценить клиническое значение показателей фактора роста эндотелия сосудов и растворимой формы его рецептора второго типа в сыворотке и цитозоле опухоли у больных раком почки.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике на клиническом материале проведено сравнительное иммупоферментное определение содержания УЕвР и УЕОРИ.-2 в сыворотке крови, опухоли и непораженной паренхиме почки у больных почечно-клеточным раком. Не выявлено достоверных различий в исходных показателях УЕвР и УЕОРЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки и контроле у здоровых людей. При этом значения УЕСРЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки мужчин были достоверно ниже, чем у женщин выше, чем в контроле, не зависели от стадии заболевания, показателя распространенности первичной опухоли «Т», характера роста опухоли, но достоверно повышались при увеличении степени ядерной дифференцировки (критерия БиЬгтап) новообразования. Кроме этого, с увеличением критерия РиЪгтап рака почки и при наличии инвазии псевдокапсулы опухоли отмечено достоверное повышение уровней УЕОРЯ-2 в сыворотке крови и снижение в ткани опухоли. Показатели УЕОБ в сыворотке здоровых людей и больных раком почки не отличались, не были связаны с полом пациентов, стадией опухоли и ее гистологическим строением, критерием «Т», наличием инвазии нсевдокапсулы опухоли, симптомами боли и гематурии, но достоверно повышались при увеличении критерия РиЬгшап. Таюке были обнаружены достоверно высокие показатели УЕОР в раке почки по сравнению с непораженной тканью. При этом уровни УЕОР в опухоли не были связаны со стадией процесса и гистологическим строением опухоли, но достоверно повышались при увеличении критерия РиИгтап опухоли и увеличении показателя распространенности первичной опухоли «Т». Показатель УЕОР также не был связан с такими клиническими симптомами как боль и гематурия.

Практическая значимость исследования

На основании полученных данных исследования выявлена тесная связь содержания УБвР его растворимой формы его рецептора 2 типа (УЕОРЯ-2) в сыворотке крови, в опухоли и непораженной паренхимы почки с основными клиническими и морфологическими характеристиками почечно-клеточного рака. У больных раком почки с благоприятными клинико-морфологическими характеристиками процесса высоким уровням УЕвР в сыворотке крови соответствовали высокие показатели УЕОРЯ-2, а коэффициент соотношения показателей УЕОРЛ/ЕОРЯ-2 в опухоли достоверно отражал наиболее важные клинические факторы болезни, определяющие отдаленные результаты лечения пациентов.

Материалы диссертации доложены на Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины (Москва, 7-9 октября 2008г.); на XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Молекулярная онкология» (Новосибирск, 1-3 октября 2008г.); на VI Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2009г.); на XIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2009г.).

Апробация диссертации проведена 10 апреля 2010г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Достоверных различий в исходных показателях УЕОБ и V БОБ Я-2 в сыворотке крови больных раком почки и у практически здоровых людей не выявлено.

2. Значения УЕОРЯ-2 в сыворотке крови больных раком почки мужчин были достоверно ниже, а у женщин выше, чем в контроле, не зависели от стадии заболевания, показателя Т, характера роста опухоли, но достоверно повышались при увеличении критерия РиЬппап новообразования, а у мужчин обратно коррелировали с возрастом.

3. Показатели УЕОРЯ-2 в опухолях почки достоверно выше у женщин и ниже у мужчин по сравнению с непораженной тканью, не зависели от возраста пациентов, стадии заболевания, критерия Т, гистологического строения опухоли, но достоверно снижались при увеличении критерия РиЬгтап и при наличии инвазии псевдокапсулы опухоли.

4. Отмечено достоверное повышение уровней УЕОРК-2 в сыворотке крови и снижение в опухоли с увеличением критерия РиЬгтап рака почки и при наличии инвазии псевдокапсулы новообразования.

5. Показатели УЕвР в сыворотке крови практически здоровых людей и больных раком почки не отличались, не были связаны с полом, стадией опухоли и ее гистологическим строением, критерием Т, наличием инвазии псевдокапсулы опухоли, симптомами боли и гематурии, но достоверно повышались при увеличении критерия РиИгтап опухоли.

6. Обнаружены достоверно высокие показатели УЕСР в опухоли почки по сравнению с непораженной тканью. При этом уровни УЕОР в опухоли не были связаны со стадией процесса и гистологическим строением опухоли, но достоверно повышались при увеличении критерия РиЬгтап опухоли и увеличении критерия Т.

7. Показатель УЕОР также не был связан с такими клиническими симптомами как боль и гематурия.

8. У больных раком почки с благоприятными клинико-морфологическими характеристиками процесса высоким уровням УБвР в сыворотке крови соответствовали высокие показатели УЕСРК-2, а коэффициент соотношения показателей УЕСР/УЕОРК-2 в опухоли достоверно отражал наиболее важные клинические факторы болезни, определяющие отдаленные результаты лечения пациентов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологической клиники ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 листах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, и указателя литературы, включающего в себя 22 отечественных и 151 зарубежных источников. Работа содержит 50 рисунков и 47 таблиц.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Глыбин, Павел Вадимович

1. Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. // 0нкоурология.-2005 .-№ 1 .-с.6-9.

2. Аляев Ю. Г. Амосов A. B. Газимиев М. А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике // М.-2001. 192с.

3. Аляев Ю. Г. Григорян В. А. Крапивин A. A. Султанова Е. А. Опухоль почки // М.-Издательский дом «ГЕОТАР-МЕД».-2002.-56с.

4. Аляев Ю. Г. Григорян З. Г. Левко A. A. Опухоль почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием // Онкоурология.-2008.-№1.-с.8-15.

5. Аляев Ю. Г. Крапивин A. A. Локализованный и местнораспространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? // Онкоурология.-2005.-№ 1 .-с. 10-15.

6. Жуков Н. В. Тюляндин С. А. Целевая терапия в лечении солидных опухолей: практика противоречит терапии (обзор) // Биохимия.-2007.-том 75, №5.-с.751-768.

7. Имянитов E. H. Эпидемиология и биология опухолей почки // Практическая онкология.-2005.-том 6, №3.-с. 137-140.

8. Капустин В. В. Широкорад В. И. Анахасян М. Б. Количественная оценка васкуляризации различных гистологических типов почечно-клеточного рака при мультиспиральной компьютерной томографии // Онкоурология.-2008.-№ 1 .-с. 15-18.

9. Карякин О. Б. Попов A. M. Эффективность сунитиниба у больных диссеминированным почечно-клеточным раком // Онкоурология.-2008.-№1.-с.25-28.

10. Кушлинский Н. Е. Герштейн Е. С. Биологические маркеры опухолей в клинике достижения, проблемы, перспективы // Молекулярная медицина.-2008.-№3.-с.48-55.

11. Лоран О. Б. Франк Г. А. Серегин A. B. Завалишина Л. Э. Андреева Ю. Ю. Серегин A. A. Шустицкий H. A. Факторы апоптоза и пролиферации при раке почки // Онкоурология.-2(Ю8.-№2.-сЛ6-21.

12. Матвеев Б. П. (под ред.) Опухоли почечной паренхимы. В кн. Клиническая онкоурология // М.-Вернада.-2003.-с.5-174.

13. Матвеев Б. П. Рак почки. Руководство по урологии / Под ред. Н. А.Лопаткина // М.-Медицина.-1998.-е. 199-233.

14. Матвеев В. Б. Клиника, диагностика и стадирование рака почки. Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева // М.-Вердана.-2003.-с.39-45.

15. Носов А. К. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки // Практическая онкология.-2005.-том 6, №3.-с.148-155.

16. Переверзев A. C. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей // Харьков.-1997.-392с.

17. Трапезникова М. Ф. Опухоли почек // М.-Медицина.-1978.

18. Тюляндин С. А. Жуков Н. В. Анти-VEGF терапия. Клиническая эффективность, возможные механизмы противоопухолевого эффекта и резистентности //Вопросы онкологии.-2009.- том 55, №3.-с.375-381.

19. Фильченков A. A. Терапевтический потенциал ингибиторов ангиогенеза// 0нкология.-2007.-том 9, №4.-с.321-328.

20. Чиссов В. И. Дарьялова С. Л. (Под ред.) Клинические рекомендации. Онкология. 2-е издание, исправленное и дополненное // М.-Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа».-2009.-928с.

21. Чиссов В. И. Старинский В. В. Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году // М.- ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий».-2009.-244с.

22. Чубенко В. А. Перспективные методы лечения злокачественных новообразований//Практическая онкология.-2007.-том 8, №4.-с.228-234.

23. Adami J. Gabel H. Lindelof B. et al. Cancer risk followin organ transplantadon: a nationwide cohort study in Sweden // Br. J. Cancer.-2003.-Vol.89.-P. 1221-1227.

24. Alamdari F. I. Rasmuson Т. Grankvist K. Ljungberg B. Angiogenesis and other markers for prediction of survival in metastatic renal cell carcinoma // Scand. J. Urol. Nephrol.-2007.-Vol.41, N. l.-P.5-9.

25. Amling C. L. The associadon between obesity and the progression of prostate and renal cell carcinoma // Urol. Oncol.-2004.-Vol.22.-P.478-484.

26. Arner O. Blanck C. Von Schreeb T. Renal adenocarcinoma: morphology, grading of malignancy, prognosis // Acta Chir. Scand.-1965.-Vol.346 (Suppl.).-P.41-48.

27. Benjamin L. E. Golijanin D. Itin A. et al. Selective ablation of immature blood vessels in established human tumors follows vascular endothelial growth factor withdrawal // J. Clin. Invest.-1999.-Vol. 103.-P. 159-165.

28. Benjamin L. E. Hemo I. Keshet E. A plasticity window for blood vessel remodelling is defined by pericyte coverage of the preformed endothelial network and is regulated by PDGF-B and VEGF // Development.-1998.-Vol. 125.-P.1591-1598.

29. Bergers G. Benjamin L. E. Tumorigenesis and the angiogenic switch //Nat. Rev. Cancer.-2003.-Vol.3,N.6.-P.401-410.

30. Bhoj ani N. Jeldres C. Patard J.-J. et al. Побочные эффекты сорафеннба, суннтнниба и темсиролнмуса и их лечение у больныхметастатическим почечно-клеточным раком // С)нкоурология.-2009.-№4.-с.25-36.

31. Bischoff J. Cell adhesion and angiogenesis // J. Clin. Invest.-1995.-Vol.99, N.3.-P.373-376.

32. Black W. C. Welch H. G. Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy // New Engl. J. Med.-1993.-Vol.328.-P. 1237-1243.

33. Bodmer D. Van den Hurk W. Van Groningen J. J. Eleveld M. J. Martens G. J. Weterman M. A. Van Kessel A. G. Understanding familial and non-familial renal cell cancer // Hum. Mol. Genet.-2002.-Vol. l 1.-P.2489-2498.

34. Boeing H. Schlehofer В. Wahrendorf J. Diet, obesity and risk for renal cell carcinoma: results from a case control-study in Germany // Ernahrungswiss.-1997.-Vol.36.-P.3-ll.

35. Boice J. D. Engholm G. Kleinerman R. A. et al. Radiation dose and second-cancer risk in patients treated far cancer of the cervix // Radiat. Res.-1988.-Vol. l 16, N.1.-P.3-55.

36. Bosniak M. A. Birnhaum B. A. Krinsky G. A. Waisman J. Small renal parenchymal neoplasms: Further observations of growth // Radiology.-1995.-Vol. 197.-P.589-597.

37. Bosniak M. A. Megibow A. J. Hulnick D. H. et al. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: the importance of detecting small amounts of fat. // Amer. J. Roentgenol.-1998.-Vol. 151 .-P.497-501.

38. Bosniak M. A. Megibow A. J. Hulnick D. H. et al. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: The importance of detecting small amounts of fat // Am. J. Roentgenol.-1988.-Vol. 151, N.3.-P.497-501.

39. Bretheau D. Lechevallier E. De Fromont M. et al. Prognostic value of nuclear grade of renal cell carcinoma // Cancer.-1995.-Vol.76.-P.2543-2549.

40. Butler B. P. Novick A. C. Miller D. P. et al. Management of small unilateral renal cell carcinomas: Radical versus nephron sparing surgery // Urology.-1994.-Vol.45 .-P.34-41.

41. Buzio L. Tondel M. De Palma G. et al. Occupational risk factors for renal cell cancer. An Italian case-control study // Med. Lav.-2002.-Vol.93 .-P.303-309.

42. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis // Nature. Med.-2000.-Vol.6.-P.389-395.

43. Catherin R. Xavier B. Sofiane el Ghali. Imaging in renal cell cancer //EUA Update Series.-2003.-Vol. l.-P.209-214.

44. Chow W. H. Devesa S. S. Warren J. L. Fraumeni J. F. Rising incidence of renal cell cancer in the United States // JAMA.-1999.-Vol.281.-P. 1628-1631.

45. Chow W. H. Gridley G. Fraumeni J. F. et al. Obesity, hypertension, and the risk of kidney cancer in men // N. Engl. J. Med.-2000.-Vol.343.-P.1305-1311.

46. Chow W. H. McLaughin J. K. Mandel J. S. Wacholder S. Niwa S. Fraumeni J. F. Risk of renal cell cancer in relation to diuretics, antihypertensive drugs and hypertension // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.-1995.-Vol.4.-P.327-331.

47. Chow W. H. McLaughlin J. K. Linet M. S. Niwa S. Mandel J. S. Use of analgesics and risk of renal cell cancer // Int. J. Cancer.-1994.-Vol.59.-P.467-470.

48. Choyke P. L. Detection and staging of renal cancer // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer.-1997.-Vol.5.-P.29-47.

49. Chung G. G. Yoon H. H. Zerkowski M. P. et al. Vascular endothelial growth factor, FLT-1, and FLK-1. Analysis in a pancreatic cancer tissue microarray // Cancer (Philad.).-2006.-Vol. l06, N.8.-P. 1677-1684.

50. Clayman R. V. Gonzales R. Fraley E. E. Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach // J. Urol.-1980.-Vol. 123 .-P. 157-163.

51. Cohen H. T. McGovern F. J. Renal-Cell Carcinoma // N. Engl. J. Med.-2005.-Vol.353, N.23.-P.2477-2490.

52. Cross M. J. Dixelius J. Matsumoto T. Claesson-Welsh L. VEGF-receptor signal transduction// Trends Biochem. Sci.-2003.-Vol.28.-P.488-494.

53. Delahunt B. Eble J. N. Papillary renal cell carcinoma. A clinicopathologic and immunohistochemical study at 105 tumors // Mod. Pathol.-1997.-Vol. 10.-P.537-544.

54. Dhote R. Pellicer-Coeuret M. Thiounn N. Debre B. Vidal-Trecan G. Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implications for prevention // BJU Int.-2000.-Vol.86.-P.20-27.

55. Diaz J. I. Mora L. B. Hakam A. The Mainz Classification of Renal Cell Tumors // Cancer Control.-1999.-Vol.6, N.6.-P.571-579.

56. Dikranian A. H. Petitti D. B. Shapiro C. E. et al. Intravenous urography in evaluation of asymptomatic microscopic hematuria // J. Endourol.-2005.-Vol. 19.-P.595-597.

57. Dor Y. Porat R. Keshet E. Vascular endothelial growth factor and vascular adjustments to perturbations in oxygen homeostasis // Am. J. Physiol. Cell Physiol.-2001.-Vol.280.-P.1367-1374.

58. Dvorak H. F. Tumors: wounds that do not heal. Similarities between tumor stroma generation and wound healing // N. Engl. J. Med.-1986.-Vol.31 S. P.I 650-1659.

59. Dvorak H. F. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a critical cytokine in tumor angiogenesis and a potential target for diagnosis and therapy // J. Clin. Oncol.-2002.-Vol.20.-P.4368-4380.

60. Ellis L. M. Hicklin D. J. VEGF-targeted therapy: mechanisms of antitumor activity // Nature Review Cancer.-2008.-Vol.8.-P.579-591.

61. Fan F. Wey J. S. McCarty M. F. et al. Expression and function of vascular endothelial growth factor receptor-1 on human colorectal cancer cells // C)ncogene.-2005.-Vol.24.-P.2647-2653.

62. Ferlay J. Bray F. Pisani P. Parkin O. M. Globocan 2000 cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No. 5. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.-2001.

63. Ferrara N. The role of vascular endothelial growth factor in pathological angiogenesis // Breast Cancer Res. Treat.-1995.-Vol.36, N.2.-P.127-137.

64. Ferrara N. Gerber H. P. LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors //Nat. Med.-2003.-Vol.9.-P.669-676.

65. Ferrara N. Keyt B. Vascular endothelial growth factor: basic biology and clinical implications // EXS.-1997.-Vol.79.-P.209-332.

66. Ficarra V. Righetti R. Martignoni G. D'Amico A. Pilloni

67. S. Rubilotta E. Malossini G. Mobilio G. Prognostic value of renal cell carcinoma nuclear grading: multivariate analysis of 333 cases // Urol. Int.-2001.-Vol.67, N.2.-P.130-134.

68. Fiori E. De Cesare A. Galati G. Bononi M. D'Andrea

69. N. Barbarosos A. Izzo L. Bolognese A. Prognostic significance of primary-tumor extension, stage and grade of nuclear differentiation in patients with renal cell carcinoma // J. Exp. Clin. Cancer Res.-2002.-Vol.21, N.2.-P.229-232.

70. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other disease //Nat. Med.-1995.-Vol. 1,N.1.-P.27-31.

71. Folkman J. Antiangiogenesis: new concept for therapy of solid tumors // Ann. Surg.-1972.-Vol.175, N.3.-P.409-416.

72. Folkman J. Klagsburn M. Angiogenic factors. Science // 1987.-Vol.23 5 .-P.442-447.

73. Fuhrman S. A. Lasky L. C. Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma // Am. J. Surg. Pathol.-1982.-Vol.6.-P.655-663.

74. Furcht L. T. Critical factors controlling angiogenesis: cell products, cell matrix, and growth factors // Lab. Invest.-1986.-Vol.55, N.5.-P.505-509.

75. Godley P. A.,Taylor M. Renal cell carcinoma // Curr. Opin. Oncol.-2001.-Vol. 13.-P. 199-203.

76. Gold P. J. Fefer A. Thompson J. A. Paraneoplastic manifestations of renal cell carcinoma// Semin. Urol. Oncol.-1996.-Vol. l4.-P.216-222.

77. Golshayan A. R. George S. Heng D. Y. et al. Metastatic sarcomatoid renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted therapy // J. Clin. Oncol.-2009.-Vol.27, N.2.-P.235-241.

78. Gross A. J. Wolff M. Fandrey J. et al. Prevalence of paraneoplastic erythropoietin production by renal cell carcinoma // Clin. Invest.-1994.-Vol.72.-P.337-340.

79. Grossman E. Messerli F. H. Boyko V. Goldbourt U. Is there an association between hypertension and cancer mortality? // Am. J. Med.-2002.-Vol. l 12.-P.479-486.

80. Hanahan D. Folkman J. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis // Cell.-1996.-Vol.86.-P.353-364.

81. Hattori K. Dias S. Heissig B. Hackett N. R. et al. Vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 stimulate postnatal hematopoiesis by recruitment of vasculogenic and hematopoietic stem cells. J. Exp. Med. 2001; 193, 1005-1014.

82. Hattori K. Heissig B. Wu Y. et al. Placental growth factor reconstitutes hematopoiesis by recruiting VEGFR-1(+) stem cells from bone-marrow microenvironment //Nature Med.-2002.-Vol.8.-P.841-849.

83. Hemminki K. Li X. Age-specific familial risks for renal cell carcinoma with evidence on recessive heritable effects // Kidney Int.-2004.-Vol.65.-P.2298-2302.

84. Henderson R. J. Germany R. Peavy P. W. et al. Fat density in renal cell carcinoma: Demonstration with computerizedtomography // J. Urol.-1997.-Vol.157.-P. 1347-1348.

85. Hicklin D. J. Ellis L. M. Role of the vascular endothelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis // J. Clin. Oncol.-2005.-Vol.23.-P.1011-1027.

86. Hirschi K. K. D'Amore P. A. Pericytes in the microvasculature // Cardiovasc. Res.-1996.-Vol.32, N.4.-P.687-698.

87. Hlatky L. Hahnfeldt P. Folkman J. Clinical application of antiangiogenic therapy: microvessel density, what it does and doesn't tell us // J. Natl. Cancer Inst.-2002.-Vol.94.-P.883-893.

88. Holash J. Maisonpierre P. C. Compton D. et al. Vessel cooption, regression, and growth in tumors mediated by angiopoietins and VEGF // Science.-1999.-Vol.284.-P. 1994-1998.

89. Hu J. Mao Y. White K. Renal cell carcinoma and occupational exposure to chemicals in Canada // Occup. Med. (Lond.).-2002.-Vol.52.-P.157-164.

90. Hu J. Mao Y. White K. Diet and vitamin or mineral supplements and risk of renal cell carcinoma in Canada // Cancer Causes Control.-2003.-Vol.14, N.8.-P.705-714.

91. Igarashi H. Esumi M. Ishida H. Okada K. Vascular endothelial growth factor overexpression is correlated with von Hippel-Lindau tumor suppressor gene inactivation in patients with sporadic renal cell carcinoma // Cancer.-2002.-Vol.95, N. 1 .-P.47-53.

92. Jacobsen J. Grankvist K. Rasmuson T. Bergh A. Landberg G. Ljungberg B. Expression of vascular endothelial growth factor protein in human renal cell carcinoma // BJU Int.-2004.-Vol.93.-P.297-302.

93. Jacobsen J. Grankvist K. Rasmuson T. Ljungberg B. Different isoform patterns for vascular endothelial growth factor between clear cell and papillary renal cell carcinoma // BJU Int.-2006.-Vol.97, N.5.-P.1102-1108.

94. Jacobsen J. Rasmuson T. Grankvist K. Ljungberg B. Vascular endothelial growth factor as prognostic factor in renal cell carcinoma // J. Urol.2000.-Vol.163, N.1.-P.343-347.

95. Jacqmin D. van Poppel H. Kirkali Z. et al. Renal cancer // Eur. Urol.2001.-Vol.39.-P.361-369.

96. Jayson M. Sanders H. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma // Urology.-1998.-Vol.51 .-P.203-205.

97. Keane T. Gillatt D. Evans C. P. Tubaro A. Current and future trends in treatment of renal cancer // Eur. Urol.-2007.-Suppl.6.-P.374-384.

98. Kerbel R. Folkman J. Clinical translation of angiogenesis inhibitors // Nature Rev. Cancer.-2002.-Vol.2.-P.727-739.

99. Kirkali Z. Lekili M. Renal cell carcinoma: new prognostic factors? // Curr. Opin. Urol.-2003.-Vol. l3.-P.433-438.

100. Kirkali Z. Obek C. Clinical aspects of renal cell carcinoma // EAU Update Series.-2003.-Vol. 1 .-P. 189-196.

101. Kovacs G. Akhtar M. Beckwith B. J. et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours // J. Pathol.-1997.-Vol. 183.-P. 131-133.

102. Kreiger N. Marett L. O. Dodds L. Hilditch S. Oarlington G. Risk factors for renal cell carcinoma: results of a population-based // Cancer Causes Control.-1993 .-Vol.4.-P. 101-110.

103. Lam J. S. Leppert J. T. Figlin R. A. Belldegrun A. S. Role of molecular markers in the diagnosis and therapy of renal cell carcinoma // Urology.-2005.-Vol.66, (Suppl.5).-P. l-9.

104. Lang H. Jacqmin D. Prognostic factors in renal cell carcinoma // EAU, Update Series.-2003 - Vol. l, N.4.-P.215-219.

105. Lechevallier E. Le grade de Fuhrman // Progres en Urologie.-1996.-Vol.6.-P.979-980.

106. Lemaitre L. Claudon M. Dubrulle F. Mazeman E. Imaging of angiomyolipoma// Semin. Ultrasound C. T. M. R.-1997.-Vol. l8.-P.100-114.

107. Leppert J. T. Lam J. S. Yu H. et al. Targeting the vascular endothelial growth factor pathway in renal cell carcinoma: a tissue array based analysis // J. Clin. Oncol.-2005.-Vol 23, N.16 (1 Suppl.).-P.4536.

108. Lerner S. E. Hawkins C. A. Blute M. L. et al. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery//J. Urol.-1996.-Vol. 155.-P. 1868-1873.

109. Lightfoot N. Conlon M. Kreiger N. Impact of noninvasive imaging on increased incidental detection of renal cell carcinoma // Europ. UroL-2000.-Vol.37.-P.521-527.

110. Lindblad P. Mellemgaard A. Schlehofer B. et al. International renal-cell cancer study V. Reproductive factors, gynecologic operations and exogenous hormones//Int. J. Cancer.-1995.-Vol.61.-P.192-198.

111. Linehan W. M. Zbar B. Focus on kidney cancer // Cancer Cell.-2004.-Vol.6.-P.223-228.

112. Ljungberg B. Grankvist K. Rasmuson T. Serum acute phase reactants and prognosis in renal cell carcinoma // Cancer.-1995.-Vol.76.-P.1435-1439.

113. Ljungberg B. Landberg G. Alamdari F. I. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy // Scand. J. Urol. Nephrol.-2000.-Vol.34.-P.246-251.

114. Maxwell P. H. Pugh C. W. Ratcliffe PJ. Activation of the fflF pathway in cancer// Curr. Opin. Genet. Dev.-2001.-Vol.11.-P.293-299.

115. McCleannan B. L. Deyoe L. A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol. Clin. North. Amer.-1994.-Vol.32.-P.55-69.

116. McCredie M. Pommer W. McLaughlin J. K. et al. International renal-cell cancer study. II. Analgesics // Int. J. Cancer.-1995.-Vol.60.-P.345-349.

117. McCredie M. Stewart J. H. Risk factors for kidney cancer in New South Wales. I. Cigarette smoking // Eur. J. Cancer.-1992.-Vol.28A, N.12.-P.2050-2054.

118. McCredie M. Stewart J. H. Day N. E. Different roles for phenacetin and paracetamol in cancer of the kidney and renal pelvis // Int. J. Cancer.-1993.-Vol.53, N.2.-P.245-249.

119. McLaughlin J. K. Chow W. H. Mandel J. S. et al. International renal-cell cancer study. VII. Role of diuretics, other antihypertensive medications and hypertension // Int. J. Cancer.-1995.-Vol.63.-P.216-221.

120. McLaughlin J. K. Schuman L. M. Epidemiology of renal cell carcinoma. In: Lilienfeld A. M, editor. Reviews in cancer epidemiology. Vol.2. New York: Elsevier/North Holland.-1983.-P. 170-210.

121. Mejean A. Oudard S. Thiounn N. Prognostic factors of renal cell carcinoma// J. Urol.-2003.-Vol. l69.-P.821-827.

122. Mellemgaard A. Lindblad P. Schlehofer B. et al. International renal-cell cancer study III. Role of weight, height, physical activity and use of amphetamines // Int. J. Cancer.-1995.-Vol.60.-P.350-354.

123. Mellemgaard A. Niwa S. Mehl E. S. Engholm G. McLaughlin J. K. Olsen J. H. Risk factors for renal cell carcinoma in Denmark. II. Role of medication and medical history // Int. J. Epidemiol.-1994.-Vol.23.-P.923-930.

124. Messing E. M. Young T. B. Hunt V. B. et al. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: Findings of a home screening study using urinary dipsticks // J. Urol.-1987.-Vol. l37.-P.919-922.

125. Mickisch G. Carballido J. Hellsten S. Schulze H. Mensink H. Guide-lines on renal cell cancer // Eur. Urol.-2001.-Vol.40.-P.252-255.

126. Mihara S. Kuroda K. Yoshioka R. Koyama W. Early detection of renal cell carcinoma by ultrasonographic screening based on the results of 13 years screening in Japan // Ultrasound Med. Biol.-1999.-Vol.25.-P.1033-1039.

127. Morikawa S. Baluk P. Kaidoh T. et al. Abnormalities in pericytes on blood vessels and endothelial sprouts in tumors // Am. J. Pathol.-2002.-Vol. 160.-P.985—1000.

128. Motzer N. J. Bander N. H. Nanus D. M. Renal cell carcinoma // N. Engl. J. Med.-1996.-Vol.335.-P.865-875.

129. Motzer R. J. Matzumdar M. Bacik J. et al. Effect of cytokine therapy on survival for patients with advanced Renal Cell Carcinoma // J. Clin. Oncol. 2000.-Vol.18.-P. 1928-1935.

130. Motzer R. J. Molina A. M. Таргетная терапия почечноклеточного рака// J. Clin. Oncol.-2009.-Vol.3, N.4.-P.279-281.

131. Munichor M. Lichtig C. Tzin G. Weiss A. Prognostic significance of granular cell content in renal cell carcinoma // Eur. Urol.-1992.-Vol.22.-P.204-208.

132. Muscat J. E. Hoffman D. Wynder E. L. The epidemiology of renal cell carcinoma. A second look// Cancer.-1995.-Vol.75.-P.252-257.

133. Noden D. M. Embryonic origins and assembly of blood vessels // Am. Rev. Respir. Dis.-1989.-Vol. 140, N.4.-P.1097-1103.

134. Novick A. C. Campbell S. C. Renal tumors. Campbell, s Urology / Ed. Walsh P. C. Retik A. B. Vaughan E. D. Philadelphia: Saunders.-2002.-P.2672-2731.

135. Ohm J. E. Gabrilovich D. I. Sempawski G. D. et al. VEGF inhibits T-cell development and may contribute to tumor-induced immune suppression // Blood.-2003.-Vol. l01.-P.4878-4886.

136. Oy a M. Renal Cell Carcinoma: Biological Features and Rationale for Molecular-targeted Therapy // Keio J Med.-2009.-Vol.58, N1 .-P. 1-11.

137. Pantuck A. J. Zisman A. Rauch M. K. Belldegrun A. Incidental renal tumors // Urology.-2000.-Vol.56.-P190-196.

138. Papetti M. Herman I. M. Mechanisms of normal and tumor-derived angiogenesis // Am. J. Physiol. Cell Physiol.-2002.-Vol.282, N.5.-P.947-970.

139. Papworth K. Grankvist K. Ljungberg B. et al. Parathyroid Hormone-Related Protein and Serum Calcium in Patients with Renal Cell Carcinoma // Tumour. Biol.-2005.-Vol.26.-P.201 -206.

140. Paradis V. Lagha N. B. Zeimoura L. et al. Expression of vascular endothelial growth factor in renal cell carcinomas // Virchows Arch.-2000.-Vol.436.-P.351-356.

141. Parsons J. K. Jarrett T. J. Chow G. K. Kavoussi L. R. The effect of intra-abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors // J. Urol.-2002.-Vol.168, N.6.-P.2387-2390.

142. Patel N. S. Muneer A. Blick C. Arya M. Harris A. L. Targeting vascular endothelial growth factor in renal cell carcinoma // Tumour Biol.-2009.-Vol.30.-P.292-299.

143. Pettersson A. Nagy J. A. et al. Heterogeneity of the angiogenic response induced in different normal adult tissues by vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor // Lab. Invest.-2000.-Vol.80.-P.99-115.

144. Rafii S. Circulating endothelial precursors: mystery, reality, and promise // J. Clin. Invest.-2000.-Vol. 105.-P. 17-19.

145. Rafii S. Heissig B. Hattori K. Efficient mobilization and recruitment of marrow-derived endothelial and hematopoietic stem cells by adenoviral vectors expressing angiogenic factors // Gene Ther.-2002.-Vol.9, №10.-P.631-641.

146. Raica M. Cimpean A. M. Anghel A. Immunohistochemical expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) does not correlate with microvessel density in renal cell carcinoma // Neoplasma.-2007.-Vol.54, N.4.-P.278-84.

147. Rankin S. C. Webb J. A. Reznek R. H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // BJU Int.-2000.-Vol.86, Suppl 1.-P.48-57.

148. Rini B. I. Small E. J. Biology and clinical development of vascular endothelial growth factor-targeted therapy in renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol.-2005 .-Vol.23 .-P. 1028-1043.

149. Ritchie A. W. Chisholm G. D. The natural history of renal carcinoma // Semin. Oncol.-1983 .-Vol. 10.-P.390-400.

150. Rivet J. Mourah S. Murata H. et al. // Cancer.-2008.-Vol.112, N.2.-P.433-442.

151. Rubagotti A. Martorana G. Boccardo F. Epidemiology of kidney cancer // EAU Suppl.5.-2006.-P.558-565.

152. Sato K. Tsuchiya N. Sasaki R. Shimoda N. Satoh S. Ogawa O. Kato T. Increased serum levels of vascular endothelial growth factor in patients with renal cell carcinoma // Jpn. J. Cancer Res.-1999.-Vol.90, N.8.-P.874-879.

153. Seaman E. Goluboff E. T. Ross S. Sawczuk I. S. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma//Urology.-1996.-Vol.48.-P.692-695.

154. Semenza G. L. HIF-1 and tumor progression: pathophysiology and therapeutics I I Trends Mol. Med.-2002.-Vol.8.-P.62-67.

155. Sengupta S. Lohse C. M. Leibovich B. C. et al. Histologic coaguladve necrosis as a prognostic indicator of renal cell carcinoma aggressiveness // Cancer.-2005.-Vol. l04.-P.511-520.

156. Seto T. Higashiyama M. Funai H. et al. Prognostic value of expression of vascular endothelial growth factor and its flt-1 and KDR receptors in stage I non-small cell lung cancer // Lung Cancer.-2006.-Vol.53, N.1.-P.91-96.

157. Shalaby F. Rossant J. Yamaguchi T. P. et al. Failure of blood-island formation and vasculogenesis in Flk-1 deficient mice // Nature.-1995.-Vol.376.-P.62-66.

158. Skinner D. G. Colvin R. B. Vermilion C. D. et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma // Cancer.-1971.-Vol.28.-P. 1165-1177.

159. Socialstyrelsen: Cancer Incidence in Sweden 2003. The National Board of Health and Welfare, Centre for Epidemiology, 2004.

160. Sufrin G. Chason S. Golio A. Murphy G. P. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma // Semin. Urol.-1989.-Vol.7.-P.158-171.

161. Suzigan S. Lopez-Beltran A. Montironi R. Drut R. et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma. a report of 45 cases of a kidney tumor of low malignant potential // Am. J. Clin. Pathol.- 2006.-Vol.125, N.2.-P.217-222.

162. Terman B. I. Stoletov K. V. VEGF and Tumor Angiogenesis // Einstein Quart. J. Biol, and Med.-2001.-Vol. l8.-P.59-66.

163. Tsui K. H. Shvarts O. Smith R. B. et al. Prognostic indicators for renal cell carcinoma: a multivariate analysis of 643 patients using the revised 1997 TNM staging criteria // J. Urol.-2000.-Vol. 163, N.4.-P1090-1095.

164. Walther M. M. Patel B. Choyke P. et al. Hypercalcemia in patients with metastatic renal cell carcinoma: Effect of nephrectomy and metabolic evaluation // J. Urol.-1997.-Vol. l58.-P.733-739.

165. Zhang X. Yamashita M. Uetsuki H. Kakehi Y. Angiogenesis in renal cell carcinoma: Evaluation of microvessel density, vascular endothelial growth factor and matrix metalloproteinases // Int. J. Urology.-2002.-Vol.9, N.9.-P.509-514.

Vascular endothelial growth factor receptor-1 is deposited in the extracellular matrix by endothelial cells and is a ligand for the α5β1 integrin
Angela Orecchia, Pedro Miguel Lacal, Cataldo Schietroma, Veronica Morea, Giovanna Zambruno, and Cristina Maria Failla
JCS 2003 116: 3479-3489. [Abstract] [Full Text]

Рис.1. | VEGFR-1 is a component of the extracellular matrix deposited by EC.

Vascular endothelial growth factor receptor 1 (VEGFR-1) является рецепторнрой тирозин киназой в эндотелиальных клетках, которые отвечают на ростовые факторы семейства VEGF, обеспечивая смену сигналов, которые регулируют организацию васкулатуры. signals that regulate the organization of the vasculature. Белок секретируется также как растворимый сплайс-вариант, sVEGFR-1, который, как полагают, действует как антогонист, чтобы секвевстрировать лигандны иди формировать не-сигнальные гетеродимеры с VEGFR-2. Angela Orecchia and и др. установили, что sVEGFR-1 имеет и дополнительную, совсем иную роль: он по совместительству работает как лиганд для integrins (см. p. 3479 ). Авт. показали, что культивируемые эндотелиальные клетки откладывают sVEGFR-1 в extracellular matrix (ECM) и что закрепленные sVEGFR-1 м. стимулировать адгезиют эндотелимальных клеток, распластывание и миграцию в разных assays. Они такеж продемонстрировали, что антитела против α5β1 интегрина блокируют эти стимулирующие эффекты, остаётся продемонстрировать, что sVEGFR-1 м. непосредственно связываться с интегринами in vitro. Эти находки показали, что VEGF-R1 обладает новой функцией в ангиогенезе, которая выходит за пределы простого VEGF рецептора. Принимая во вниманеи, что интегрин α5β1 участвует в индуцируемом опуходями ангиогенезе, роль sVEGFR-1's как ассоциированного с ECM integrin-связывающего белка м. б. особенно важной.

Васкулярный эндотелиальный ростовой фактор (VEGF) - основной индуктор ангиогенеза. VEGF продуцируется клетками, находящимися в тесной близи к эндотелиальным клеткам, такими как миокард во время активного ангиогенеза капиляров во время развития и неонатального роста. VEGF осуществляет свои эффекты через рецепторы эндотелиальных клеток, такие как VEGFR-1 VEGFR-2, нейрофилин-1 и нейрофилин-2. Экспрессия VEGF регулируется гипоксией, он индуцирует плейотропные реакции, позволяющие эндотелиальным клетками пролиферировать, мигрировать, собираться в трубки и формировать связанную сеть (морфоген), выживать и усиливать свою проницаемость.

Схема взаимодействия членов семейства VEGF с рецепторамти VEGFR: VEFGR-I (FltI), VEGFR-2 (FlkI/KDR), VEGFR-3 и нейропилином-I

Биологические эффекты VEGF обеспечиваются связыванием с рецепторами семейства тирозин-киназ. VEGFR1 (Flt) связывает VEGF и PLGF; VEGFR2 (FLK1) связывает VEGF, VEGF-C и VEGF-D; a VEGF3 (Flt4) связывает VEGF-C и VEGF-D. Кроме того семафориновые рецепторы нейропилин-1 и нейропилин-2 являются ассоциированными с поверхность рецепторами с низким сродством связывающимися с VEGF-D165 и PIGF-2. Нейропилин-1,по-видимому, функционирует как VEGF2 ко-рецептиор, ассистирующий связыванию VEGF165 и потенцирующий его биологический эффект. Рецепторы для VEGF-B и FIGF неизвестны. Формы после протеолитического процессинга обнаруживают повышенную активность в отношении VEGFR3, лишь зрелые формы могут активировать VEGFR2

VEGFR1 и VEGFR2 экспрессируются исключительно в эндотелиальных клетках, а VEGFR2 кроме того в их предшественниках и затем в большинстве капиляров развивающихся органов. VEGFR3 также экспрессируется эндотелиальными клетками ранних эмбрионов, но в основном он ограничен венозным и лимфатическим эндотелием на поздних стадиях развития у эмбрионов как мышей, так и кур. Это подтверждает участие VEGF-C/VEGFR3 в пролиферации лимфатического эндотелия.

Инактивация генов, кодирующих VEGFR1 и VEGFR2 также ведут к недостаточности формирования сосудистой системы и эмбриональной летальности около Е9. Однако фенотипы у мышей разные: VEGFR2/flk-1 гомозиготные нокаутные мыши дают абортивное развитие как эндотелиальных, так гематопоэтических клеток. У VEGFR1/flt-1-дефицитных мышей эндотелиальные и гематопоэтические клетки присутствуют, но не способны давать сосудистые структуры. Фенотип VEGFR2 обусловлен нарушениями ранних ступеней развития, дифференцировки предшественников, общих как эндотелиальным, так и гематопоэтичеаским клеткам.

VEGFR2-позитивные клетки из задней мезодермы эмбринов птиц, взятые на стадии гаструляции, были способны давать как эндотелиальные, так и гематопоэтические клетки в культуре (Eichman et al. 1997). Эндотелиальная дифференцировка предшественников зависела от присутствия VEGF в культуральной среде. Гематопоэтическая дифференцировка обнаруживалась в отсутствие добавления фактора роста, но ингибировалась добавлением в растворимого внеклеточного домена VEGFR2.

Фенотипы мутантов VEGF и VEGFR1 сходны. VEGFR1 является функциональным рецептором для трофобластов, обеспечивая высвобождение нитрик оксида, и для моноцитов/макрофагов, обеспечивая экспрессию тканевого фактора, хемотаксис и трансмиграцию через эндотелиальные клетки. В эндотелиальных клетках он обеспечивает пролиферацию, но не миграцию в ответ на действие VEGF, возможно из-за того, что не активирует МАР киназу. Обнаружена растворимая форма VEGFR1 с неясной функцией. Предполагается, что VEGFR1 отвечает за контактное ингибирование роста эндотелиальных клеток или за сборку эндотелиальных клеток.

VEGFR3 экспрессируется в ранних эмбрионах в кровеносных сосудах, в частности в венах. Постепенно ограничивается местами лимфангиогенеза и становится специфическим маркером лимфатических сосудов. Потеря VEGFR3 не нарушает васкулогенеза и ветвления во время ангиогенеза, но нарушает ремоделирование распространенной эмбриональной васкулатуры, следовательно, эти рецепторы участвуют в развитии сосудистой системы до их участия в лимфангиогенезе.

Сайт создан в системе uCoz

VEGF (Эндотелиальный фактор роста сосудов)

Полиморфизм -634G/C

Физиология и генетика. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, эндотелиальный фактор роста сосудов) - один из членов семейства структурно близких между собой белков, которые являются лигандами для семейства рецепторов VEGF. VEGF влияет на развитие новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и выживание незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), связываясь с двумя близкими по строению мембранными тирозинкиназными рецепторами (рецептором-1 VEGF и рецептором-2 VEGF) и активируя их. Эти рецепторы экспрессируются клетками эндотелия стенки кровеносных сосудов. Связывание VEGF с этими рецепторами запускает сигнальный каскад, который в конечном итоге стимулирует рост эндотелиальных клеток сосуда, их выживание и пролиферацию. Эндотелиальные клетки участвуют в таких разнообразных процессах, как вазоконстрикция и вазодилатация, презентация антигенов, а также служат очень важными элементами всех кровеносных сосудов - как капилляров, так и вен или артерий. Таким образом, стимулируя эндотелиальные клетки, VEGF играет центральную роль в процессе ангиогенеза.

VEGF стимулирует проницаемость мелких кровеносных сосудов. Повышенная проницаемость ведет к “подтеканию” белков плазмы через стенку сосуда и формированию экстравазального фибринового геля. Этот гель представляет собой подходящую среду для роста клеток эндотелия. Было показано, что многие опухоли экспрессируют VEGF и что он чрезвычайно важен для развития и поддержания сосудистого русла опухоли, которое, в свою очередь, способствует её росту и метастазированию. VEGF участвует в процессе роста опухоли посредством следующих механизмов:

• VEGF стимулирует ангиогенез в опухолях, позволяя им получить доступ к питательным веществам и кислороду, в которых они нуждаются для своего роста и метастазирования
• VEGF играет важную роль в поддержании сосудистой сети опухоли, препятствуя апоптозу незрелых клеток эндотелия
• VEGF играет роль в образовании новых лимфатических сосудов, которые представляют собой путь для метастазирования опухоли.
• Подавляя созревание дендритных клеток, VEGF препятствует нормальному иммунному ответу на опухоль.

Экспрессия VEGF стимулируется множеством проангиогенных факторов, включая эпидермальный ростовой фактор, основной фибробластный ростовой фактор, тромбоцитарный ростовой фактор и интерлейкин-1. Кроме того, уровень VEGF непосредственно регулируется такими факторами окружающей среды, как рН, давление и концентрация кислорода. Общее влияние этих различных факторов заключается в опосредованной через VEGF стимуляции важных для ангиогенеза факторов, включая антиапоптотические белки, молекулы клеточной адгезии и металлопротеиназы.

Уровень экспрессии VEGF прогрессивно уменьшается после рождения и минимален в большинстве тканей взрослых, за исключением мест активного ангиогенеза, таких как яичники, матка и кожа (рост волос). Высокий уровень VEGF у взрослых в почках связан с эндотелиальными фенестрациями.

Распространение мутации в европейской популяции - 30%.

Показания к анализу. Ретинопатия, онкологические заболевания.

Клинические данные. Рост числа больных сахарным диабетом способствует увеличению частоты одного из серьезных осложнений данного заболевания - диабетической ретинопатии. Диабетическая ретинопатия является лидирующей причиной полной потери зрения у работоспособного населения в развитых странах мира. Диабетическая ретинопатия (ДР) - это высокоспецифическое поражение сосудов сетчатки, в равной степени характерное как для инсулинозависимого, так и для инсулиннезависимого диабета. Различают несколько форм диабетической ретинопатии.

Непролиферативная ДР (НПДР) - первая стадия диабетической ретинопатии, которая характеризуется окклюзией и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки (микрососудистая ангиопатия). Для этой стадии характерно многолетнее течение при полном отсутствии нарушений зрения.

Пролиферативная ДР (ПДР) развивается на фоне непролиферативной ДР, когда окклюзия капилляров приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения (неперфузии) сетчатки.

Как говорилось ранее, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) сильный ангиогенный фактор, который вовлечен в развитие пролиферативной стадии этого заболевания. Исследования показывают, что полиморфизм в позиции -634 G/C гена VEGF (5’-нетранслируемая область) повышает активность промотора. С-аллель связан с повышенной экспрессией VEGF.

Jacek P. Szaflik et al. проанализировали взаимосвязь полиморфизма -634G/C гена VEGF с риском развития диабетической ретинопатии. В исследовании приняли участие 215 поляков с сахарным диабетом 2го типа. Участники подразделились на пациентов с пролиферативной ретинопатией (82 человека), непролиферативной ретинопатией (72 человека) и без ретинопатии (контроль)(61 человек). Ученые установили, что мутантный аллель С ассоциирован с риском развития НПДР (OR=1.69; 95% CI, 1.03–2.79; Р

style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
data-ad-slot="5736897066">